Modello 02C.12.01P
domanda proroga aut.ne singola/multipla_transito e/o Trasporto ecc.le

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI PROROGA DELL’AUTORIZZAZIONE ALLA CIRCOLAZIONE PER
TRASPORTO ECCEZIONALE (SINGOLO/MULTIPLO)
**********

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ____________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

La proroga dell’autorizzazione n. ____________________ del ___________________ con validità sino al __________________________ per un numero di viaggi ancora da effettuare pari a n. ____________  con il veicolo/complesso veicolare:
motrice Marca e tipo______________________________________ Targa ____________________________
(Riserva Targhe: __________________________________________________________________________

rimorchio/semirimorchio Marca e tipo _________________________________Targa ____________________
(Riserva Targhe:  ________________________________________________________________________ )

Per i seguenti motivi: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

dichiara che:

•	 permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare, compresi i veicoli di riserva, alla  ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione, 

•	 sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legge

•	 permane la copertura assicurativa già documentata nella domanda di autorizzazione

Si allega: 

 originale  dell’autorizzazione della quale si chiede la proroga

 ricevuta del pagamento di Euro 22,00  dell'indennizzo delle spese di cui all'articolo 19 da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “ oneri di procedura_ proroga aut.ne trasporti ecc.li_ targa: ______________________________________________ “

 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.
 
Al riguardo inoltre rappresenta che:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e Data_________________

Timbro e Firma ____________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)