Modello 02C.12.01A
domanda aut.ne singola/multipla_transito e/o Trasporto ecc.le

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CIRCOLAZIONE PER
TRASPORTO ECCEZIONALE (SINGOLO/MULTIPLO)
*******************

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ___________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione prevista dall’art.10 del c.d.s. per numero  ___________ transiti eccezionali  dal _________________________ al _____________________ per il trasporto di:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

sul seguente tragitto:
(indicare percorso definito) __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA CHE:

   Il trasporto sarà effettuato con il seguente veicolo/complesso:

MOTRICE
TRATTORE.:	marca e tipo	targa	
	tara t.	Portata t.	
	peso complessivo a pieno carico (p.c.p.c.)    t.	
	n°. assi	n°. ruote	
	largh. m.	lungh. m	

RIMORCHIO
SEMIRIM.:	marca e tipo	targa	
	tara t.	Portata t.	
	peso complessivo a pieno carico (p.c.p.c.)    t.	
	n°. assi	n°. ruote	
	largh. m.	lungh. m	

   Di indicare quali riserva i seguenti veicoli nelle combinazioni possibili tra i trattori ed i rimorchi alle condizioni fissate dal comma 3 dell’art.14 del Reg. 495/92:
1.		MOTRICE:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
2.		MOTRICE:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
3.		MOTRICE:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
4.		MOTRICE:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
5.		MOTRICE:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	

1)		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
2)		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
3)		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
4)		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
5)	RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	

 il convoglio (carico compreso) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh. m. ____________ Largh. m. ____________ Altezza m. _________ Peso t. ________Assi n.  _______

Si allega  :

 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione; 

 adeguata cartografia indicante il percorso da effettuare ;

 lo schema grafico di carico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante: il veicolo o complesso di veicoli compresi quelli eventuali di riserva, nella configurazione prevista di massimo ingombro; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico nella configurazione di massimo ingombro prevista, nonché i limiti di massa complessiva e per asse ammissibili ai sensi dell'articolo 62 del D.Lgs n.285/92; con indicazione delle targhe dei veicoli, a firma del titolare della ditta in originale. Qualora vi sia eccedenza di peso rispetto a quanto previsto dall’art. 62 del codice, lo schema grafico del veicolo/complesso principale  deve essere sempre in duplice copia, mentre la pressione di gonfiaggio dei pneumatici e il baricentro del carico complessivo devono essere indicati su tutti gli schemi grafici allegati alla pratica; 

 fotocopia del documento di circolazione ovvero del foglio di via con allegata la scheda tecnica rilasciata dalla M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili; 

 copia dell’autorizzazione della Trenitalia Spa o dell’Ente concessionario per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il complesso di veicoli sia eccezionale per altezza; 

 fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a €. 3.615.000 a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato;

 attestazione  del versamento di Euro 38,00 dell'indennizzo delle spese di cui all'articolo 19 da eseguire sul c/c postale n. 00216101 intestato al Servizio tesoreria dell’Amministrazione Provinciale di Olbia-Tempio -  via A. nanni 17/19 – 07026 - Olbia (causale del versamento: Oneri di procedura per Autorizzazione trasporto ecc.le -  targa: _______________________________);

 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:  “indennizzo usura strade, targa del convoglio principale interessato dal trasporto ecc.le _________________________________________________”;

 fotocopia delle ricevute dei versamenti eseguiti a favore delle altre province interessate dal transito eccezionale nell’ambito del territorio regionale, sui quali deve essere indicata la causale di versamento e la targa del convoglio principale interessato dal trasporto ecc.le;
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Al riguardo, inoltre, si precisa che:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data___________________________

Timbro e Firma __________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante legale della Ditta ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 
dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: 

1)	la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultano le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2)	I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall’art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada);		
3)	Di avere verificato la percorribilità di tutto l’itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nella domanda di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92)		
4)	Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l’esecuzione del transito e pertanto viene garantita l’inscrivibilità in curva (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92);		
5)		Di avere verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d’arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all’intradosso (come previsto dall’art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92);		
6)		Di avere verificato la stabilità delle opere d’arte attraversate lungo l’intero itinerario.		
7)		Di___________________________________________________________________________

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)