Modello 02C.11.01A
domanda aut.ne Mezzo d’Opera_trasporto ecc.le materiale inerte

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO DI VEICOLI O
COMPLESSI DI VEICOLI CLASSIFICATI MEZZI D’OPERA 
PER  IL TRASPORTO DI MATERIALE INERTE
*******************

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ___________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione prevista nelle more della definizione delle strade non percorribili ai sensi dell’art. 226 comma 4  c.d.s. per un numero di transiti eccezionali illimitati per il trasporto delle cose e l’uso indicato nell’art. 54 comma 1, lettera n) del c.d.s. sulle strade provinciali e comunali della rete viaria della Regione Sardegna.

DICHIARA CHE

   Il trasporto sarà effettuato con il seguente complesso classificabile mezzo d’opera:

MOTRICE
TRATTORE.:	marca e tipo	targa	
	tara t.	Portata t.	
	peso complessivo a pieno carico (p.c.p.c.)    t.	
	n°. assi	n°. ruote	
	largh. m.	lungh. m	

RIMORCHIO
SEMIRIM.:	marca e tipo	targa	
	tara t.	Portata t.	
	peso complessivo a pieno carico (p.c.p.c.)    t.	
	n°. assi	n°. ruote	
	largh. m.	lungh. m	

   il veicolo/convoglio (carico compreso) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh. m. ________; Largh. m. ________; Alt. m. ________; Assi n. ____.        Peso t. ________
Si allega  : 
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione ;
 fotocopia del documento di circolazione ovvero del foglio di via con allegata la scheda tecnica rilasciata dalla M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili, nonché l’abbinabilità della motrice con il rimorchio o semirimorchio; 
 fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a €. 3.615.000 a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato; 
 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:” oneri di procedura per Aut.ne trasporti eccezionali; targa:  ______________________”; 
 fotocopia della ricevuta del versamento bollo;
 fotocopia della ricevuta di versamento dell’indennizzo di usura del mezzo d'opera (motrice/convoglio) effettuato sul c/c postale n. 11618014 intestato a tesoreria provinciale dello stato di Viterbo;  
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Al riguardo inoltre si rappresenta che : ______________________________________________________________________________
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Luogo e Data_________________
Timbro e Firma _________________________

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante 
legale della Ditta __________________________________________________________________
 con sede legale in _________________________________________________________________
 proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 

dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: 
1)		
la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultano le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2)		I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall’art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada);		
3)		Di avere verificato  la percorribilità di tutto l’itinerario richiesto con i veicoli indicati nelle domande di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92)		
4)		Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l’esecuzione del transito e pertanto viene garantita l’inscrivibilità in curva (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92);		
5)		Di avere verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d’arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all’intradosso (come previsto dall’art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92);		
6)		Di avere verificato la stabilità delle opere d’arte attraversate lungo l’intero itinerario.		
7)		Di___________________________________________________________________

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)