Modello 02C.01.01R
domanda rinnovo aut.ne periodica annuale_Transitoe/o trasporto ecc.le macchine agricole

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO
DI MACCHINE AGRICOLE ECCEZIONALI 
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Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ____________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

Il rinnovo dell’autorizzazione  n. __________________ del __________________ con validità fino al __________________________ rilasciata  per la macchina agricola eccezionale:  
Marca e tipo __________________________ Telaio __________________ Targa ______________________

Si allega: 
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione ; 
 copia della autorizzazione di cui si chiede il rinnovo;  
 dichiarazione   sostitutiva dell’atto notorio a firma del titolare o dal legale Rappresentante dell’azienda, attestante: che tutti i dati, riferiti sia al veicolo che al suo carico, ed il percorso stradale sono rimasti invariati, e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione; 
 attestazione di pagamento dell’indennizzo di usura stradale  in base alle tabelle vigenti dell’importo previsto ai sensi dell’art. 18  da eseguire .sul c/c postale n. 00216101 intestato al Servizio Tesoreria dell’Amministrazione Provinciale di Torino via Maria Vittoria n.12 (causale di versamento: Oneri di usura strada - rinnovo Aut.ne - Targa: _______________________________)
 fotocopia ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura strade eseguito a favore dell’Anas; 
 attestazione di pagamento dell'indennizzo spese di cui all'articolo 19 di Euro 17,00 da eseguire sul c/c postale n. 00216101 intestato al Servizio tesoreria dell’Amministrazione Provinciale di Torino via Maria Vittoria n.12 (causale del versamento: Oneri di procedura - rinnovo Aut.ne - targa: __________________________ )
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata. 

Luogo e Data______________________			Timbro e Firma _____________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 

Il sottoscritto ______________________________________ in qualità di  titolare o  di   legale rappresentante legale della Ditta ____________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto,  in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 

dichiara sotto la propria responsabilità che:

1	la fotocopia del documento di ______________ (circolazione o del certificato di idoneità tecnica alla circolazione con annesso allegato tecnico o di altro documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale. 
		
2	permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare agricolo, compresi i veicoli di riserva, alla ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione.
		
3	
i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legge; 
		
4	Che l’assicurazione del complesso veicolare e tuttora valida e non scaduta		
5	
Si allega fotocopia del documento di identificazione del dichiarante
		
6	Altro:_________________________________________________________________________

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)