Modello 02C.10.01A
domanda aut.ne periodica annuale_Transitoe/o trasporto ecc.le macchine agricole

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO  E/O  TRASPORTO
DI MACCHINE AGRICOLE ECCEZIONALI

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ___________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione  prevista dall’art.104  del c.d.s. e dell’art. 268 del Regolamento al C.d.S. per un numero illimitato di transiti eccezionali da effettuarsi nel periodo  dal ________________ al ________________ sulle strade:

 (indicare percorso definito solo per autorizzazione di tipo singola/multipla) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 provinciali e comunali della rete viaria della Provincia di ________________________________________

  provinciali e comunali della rete viaria della Regione Sardegna

DICHIARA CHE

   il veicolo o complesso veicolare (compreso il carico avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh.  m. ____________ Largh.  m. ____________ Altezza m. ______________ Peso t. ____________

   Il transito sarà effettuato con la seguente macchina agricola:

	Trattrice Agricola Semovente (con attrezzi portati o semiportati)
	Macchina Agricola Operatrice Semovente 
	Trattrice Agricola + Rimorchio Agricolo (per trasporto Macchina agricola) 
      Macchina Agr. Operatrice Trainata, (da Trattrice Agr. o da M.A.O.  con Targa _____________________)
Avente le seguenti caratteristiche:

Macchina Agricola  Semovente

Macchina Agricola  Semovente con attrezzi portati o semiportati  

Macchina Agricola Operatrice Semovente /
	marca 	tipo	
	telaio	targa	
	n°. ruote	massa	
	largh. m	n°. assi	
	altezza m.	lungh. m	

Rimorchio Agricolo

Macchina Agricola Operatrice Trainata	marca 	tipo	
	telaio	targa	
	n°. ruote	massa	
	largh. m	n°. assi	
	altezza m.	lungh. m	

Si allega  :
 n. 1 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione ai sensi del c. 2 dell’art. 15 della L.120 del 29/07/2010.
 fotocopia del documento di circolazione o del certificato di idoneità tecnica del veicolo con annesso allegato tecnico (quale parte integrante della carta di circolazione), ovvero di altro documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili;
 fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato.
 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:
“ Oneri di Procedura transito e/o trasporto macchine agricole eccezionali - Targhe:________________________________________________________________________________”
 ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale  in base alle tabelle vigenti dell’importo previsto ai sensi dell’art. 18  da eseguire C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:
“ indennizzo usura strada - complesso/veicolo Targa: ______________________________________ periodo pagato n. mesi _____________________”
n.b.) nel caso di trasporto di macchina agricola eccezionale effettuato con rimorchio agricolo dovrà 
 essere allegato lo schema grafico longitudinale e trasversale del veicolo in duplice copia, timbrato e firmato dalla ditta, con l’indicazione degli eventuali ingombri a sbalzo rispetto al rimorchio e la ripartizione della massa sugli assi dello stesso;
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.
 
Al riguardo inoltre si precisa inoltre che :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data___________________________

Timbro e Firma __________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante legale della Ditta ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 
dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: 

 la fotocopia del documento di _____________________________________________________________
(circolazione o del certificato di idoneità tecnica alla circolazione con annesso allegato tecnico o di altro documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale. 
 la machina agricola utilizza un allestimento che non comporta il superamento dei limiti di massa previsti dall’art.104 comma 8 per cui non viene versato indennizzo d’usura
 la machina agricola utilizza un allestimento che comporta il superamento dei limiti di massa previsti dall’art.104 comma 8 solo dal _____________ al ____________ per cui viene corrisposto un indennizzo d’usura solo per tale periodo (minimo quattro mesi).

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)