Modello 02C.09.01R
domanda rinnovo aut.ne periodica annuale_ transito ecc.le macchina Operatrice industriale

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

DOMANDA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO
DI MACCHINE OPERATRICI SEMOVENTI ECCEZIONALI 
**********

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ____________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE
Il rinnovo dell’autorizzazione  n. __________________ del _________________ con validità fino al __________________________ rilasciata  per la macchina operatrice  eccezionale:
Marca e tipo_________________________________________ Telaio________________________
Targa____________________________________________,

e dichiara che
•	permangono tutti i requisiti relativi alla macchina operatrice semovente, alla ditta, al contenuto della carta di circolazione o documento di circolazione
•	sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legge 
Si allega:
 fotocopia  del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. o da un documento della casa costruttrice dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili;   
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione 
 copia della autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 
 ricevuta del pagamento di Euro 27,00 dell'indennizzo delle spese di cui all'articolo 19 da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “ Oneri di Procedura  Rinnovo Aut.ne  complesso veicolo Targa: _________________________________________________________ ”
 ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale  in base alle tabelle vigenti dell’importo previsto ai sensi dell’art. 18  da eseguire .sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: indennizzo usura strade del complesso/veicolo Targa: _________________________________, periodo pagato n. mesi  ____________________;
 fotocopia ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale del mezzo  eseguito a favore dell’Anas;
 fotocopie ricevute di pagamento indennizzo usura strade a favore di altri Enti;
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Data_________________
Timbro e Firma __________________________
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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 

Il sottoscritto ______________________________________ in qualità di  titolare o  di   legale rappresentante legale della Ditta ____________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto,  in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 

dichiara sotto la propria responsabilità che:
1	la fotocopia del documento di _______________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. o da un documento della casa costruttrice dal quale risultano le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale. 		
2	permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare, compresi i veicoli di riserva, alla ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione.
		
3	Che l’assicurazione del complesso veicolare e tuttora valida e non scaduta		
4	sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legge; 
		
5	Si allega fotocopia del documento di identificazione del dichiarante
		
6	

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)