Modello 02C.09.01A
domanda aut.ne periodica annuale_ transito ecc.le macchina Operatrice industriale

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO 
DI MACCHINE OPERATRICI ECCEZIONALI
(autogrù, pale caricatrici, mezzi da cantiere etc.) 
*******************

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ___________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione  prevista dall’art.104  del c.d.s. per un numero illimitato di transiti eccezionali da effettuarsi nel periodo dal _________________________ al _____________________________ sulle strade: 
 (indicare percorso definito solo per aut.ne singola/multipla) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  provinciali e comunali della rete viaria della Provincia di_____________________________________

 provinciali e comunali della rete viaria della Regione Sardegna
DICHIARA CHE

•	il veicolo (con  le eventuali attrezzature di lavoro riconosciute installabili o asportabili in sede di approvazione o di omologazione del veicolo) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh.  m. __________ Largh. m. __________ Altezza m. __________; Peso t. _________; Assi n. _________;

•	Il transito sarà effettuato con la seguente macchina operatrice:

  AUTOGRÙ
  PALE
  MACCHINE SGOMBRANEVE
  MACCHINE SPARTINEVE 
  MACCHINE  AUSILIARIE (SPANDITRICI DI SABBIA E SIMILI)
  MEZZI DA CANTIERE 
  __________________________________________________________________________________
•	Avente le seguenti caratteristiche:

 Macchine Operatrice semovente 

 Macchine Operatrice Trainata      
 (Motrice trainante: _____________                              ___________________________________)
	marca 	tipo	
	telaio	targa	
	n°. ruote	massa	
	largh. m	n°. assi	
	altezza m.	lungh. m	

Si allega  :
 
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione 

 schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante: il veicolo o complesso di veicoli compresi quelli eventuali di riserva, con carico nella configurazione prevista di massimo ingombro; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi nella configurazione di massimo ingombro prevista nonché i limiti di massa complessiva e per asse ammissibili; descrizione della dotazione dei mezzi tecnici di supporto eventualmente necessari per effettuare il trasporto

 fotocopia del documento di circolazione o del certificato tecnico di idoneità alla circolazione dell’allegato tecnico ovvero del foglio di via con allegata la scheda tecnica rilasciata dalla M.C.T.C. dalla quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili
 
 copia dell’autorizzazione della Trenitalia Spa o dell’Ente concessionario per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il complesso di veicoli sia eccezionale per altezza; 

 fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a €. 3.615.000 a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato
 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:”Oneri di Procedura; complesso veicolo Targa: ___________________________________________________”

 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “indennizzo usura strade del complesso/veicolo Targa: _______________________________ , periodo pagato mesi n. ___________”

  fotocopie ricevute di pagamento indennizzo usura strade a favore di altri Enti;

 fotocopia ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale del mezzo  eseguito a favore dell’Anas;

 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Al riguardo inoltre si precisa che:
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Data___________________________

Timbro e Firma __________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante legale della Ditta ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 
dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: 
1)		la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione, dell’allegato tecnico o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. o da un documento della casa costruttrice dal quale risultano le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2)		I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall’art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada);		
3)		Di avere verificato che la percorribilità di tutto l’itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nelle domande di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92)		
4)		Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l’esecuzione del transito e pertanto viene garantita l’inscrivibilità in curva (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92);		
5)		Di avere verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d’arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all’intradosso (come previsto dall’art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92);		
6)		Di avere verificato la stabilità delle opere d’arte attraversate lungo l’intero itinerario.		
7)		Di____________________________________________________________________________

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)