Modello 02C.08.01R
domanda rinnovo aut.ne periodica annuale trasporto ecc.le_attrezzature spettacoli viaggianti

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

DOMANDA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE PERIODICA AL TRANSITO DI VEICOLI ADIBITI AL TRASPORTO ATTREZZATURE PER SPETTACOLI VIAGGIANTI 
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Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ____________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

Il rinnovo dell’autorizzazione  n. ________________ del ___________________ con validità fino al __________________________ rilasciata  per il il complesso veicolare formato da:
Motrice trattore(marca e tipo_________________________________________________________________
Telaio_______________________________________ Targa ______________________________________
Rimorchio/Semirimorchio(marca e tipo)________________________________________________________
Telaio_______________________________________ Targa ______________________________________
(Riserva Targhe: _________________________________________________________________)

Si allega:
 fotocopia  del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili;  
 marca da bollo di €. 14,62  da apporsi sull’autorizzazione; 
 copia autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 
 ricevuta del pagamento dell'indennizzo delle spese di cui all'articolo 19 di Euro 27,00 da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “ oneri di procedura;  targa: _______________________________“.
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Luogo e Data______________________			Timbro e Firma _____________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 

Il sottoscritto ______________________________________ in qualità di  titolare o  di   legale rappresentante legale della Ditta ____________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto,  in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 

dichiara sotto la propria responsabilità che:
1	la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2	permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare, compresi i veicoli di riserva, alla ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione.
		
3	Che l’assicurazione del complesso veicolare e tuttora valida e non scaduta		
4	sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legge; 
		
5	Si allega fotocopia del documento di identificazione del dichiarante
		
6	

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)