Modello 02C.07.01A
domanda aut.ne periodica annuale_trasporti ecc.li blocchi di pietra el.prefabb. ed app. ind.li  p. sid.ci

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
Domanda di autorizzazione al trasporto eccezionale di
blocchi di pietra naturale, elementi prefabbricati compositi ed apparecchiature 
industriali complesse per l’edilizia, di prodotti siderurgici coils e laminati grezzi
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Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ___________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione  prevista dall’art.10 del c.d.s. per un numero indefinito di transiti eccezionali da effettuarsi nel periodo dal ______________ al _______________ per il trasporto di:
- blocchi di pietra naturale; elementi prefabbricati compositi ed apparecchiature industriali complesse per l’edilizia; prodotti siderurgici coils e laminati grezzi sulle strade: 

 (indicare percorso definito solo per Autorzzazione singola multipla)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 provinciali e comunali della rete viaria della Regione Sardegna.

DICHIARA CHE

 il convoglio (carico compreso) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh.  m. _________ Largh. m. _________ Altezza m. _________; Peso t. _________; Assi n. _________;

 il trasporto sarà effettuato con il seguente complesso classificabile mezzo d’opera:

MOTRICE:	marca e tipo	targa	
	tara t.	
	peso complessivo a pieno carico (p.c.p.c.) t.	
	n°. assi	n°. ruote	
	largh. m.	lungh. m	
	largh. m.	lungh. m

RIMORCHIO
SEMIRIM.:	marca e tipo	targa	
	tara t.	
	peso complessivo a pieno carico (p.c.p.c.) t.	
	n°. assi	n°. ruote	
	largh. m.	lungh. m	

   di indicare quali riserva i seguenti veicoli: 

1.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  	
2.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.	
3.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.	
4.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.	
5.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo 	targa	
		tara t.	p.c.p.c.	

Si allega  :

 marca da bollo di €. 14,62  da apporsi sull’autorizzazione 

 schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante: il veicolo o complesso di veicoli compresi quelli eventuali di riserva, con carico nella configurazione prevista di massimo ingombro; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico nella configurazione di massimo ingombro prevista nonché i limiti di massa complessiva e per asse ammissibili; descrizione della dotazione dei mezzi tecnici di supporto eventualmente necessari per effettuare il trasporto. Qualora ci sia eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 62 del codice, devono essere indicati la pressione di gonfiaggio dei pneumatici e il baricentro del carico complessivo;

 fotocopia del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni, le masse massime riconosciute ammissibili,  nonché l’abbinabilità della motrice con il rimorchio o semirimorchio.

  copia dell’autorizzazione della Trenitalia Spa o dell’Ente concessionario per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il complesso di veicoli sia eccezionale per altezza; 

 fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a €. 3.615.000 a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato.

 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:
“oneri di procedura, Autorizzazione trasporto eccezionale con complesso/veicolo targato: _______________________________________________”;

 fotocopia della ricevuta del bollo del veicolo classificato Mezzo d’Opera;
 
 fotocopia della ricevuta di versamento dell’indennizzo d’usura stradale di tipo forfettario effettuato  a favore della Tesoreria Provinciale dello Stato di Viterbo, sul c/c postale n. 11618014 

 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.
 
Al riguardo inoltre si precisa che:

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Data___________________________

Timbro e Firma __________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante legale della Ditta ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 
dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata:
 
1	la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultano le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2	I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall’art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada);		
3	Di avere verificato la percorribilità di tutto l’itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nelle domande di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92)		
4	Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l’esecuzione del transito e pertanto viene garantita l’inscrivibilità in curva (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92);		
5	Di avere verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d’arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all’intradosso (come previsto dall’art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92);		
6	Di avere verificato la stabilità delle opere d’arte attraversate lungo l’intero itinerario.		
7	Di___________________________________________________________________

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)