Modello 02C.05.01R
domanda di rinnovo Aut.ne periodica annuale_trasporto Ecc.le carri ferroviari

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

DOMANDA DI RINNOVO  DELL’AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO ECCEZIONALE
DI CARRI FERROVIARI 
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Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ____________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

Il rinnovo dell’autorizzazione  n. __________________ del _____________________ con validità fino al ________________________ rilasciata  per il trasporto di Carri Ferroviari (indicare il n. assi del carro) a 2 assi, o 4 assi con il complesso/veicolo
Motrice trattore(marca e tipo________________________________________________________________
Telaio_______________________________________ Targa ______________________________________
Rimorchio/Semirimorchio(marca e tipo)________________________________________________________
Telaio_______________________________________ Targa ______________________________________
Si allega:
 fotocopia del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni, le masse massime riconosciute ammissibili, nonché l’abbinabilità della motrice con il rimorchio o semirimorchio.
 copia autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione; 
 ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale in base alle tabelle vigenti dell’importo previsto ai sensi dell’art. 18  da eseguire .sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “ indennizzo usura strade “Trasp. carri ferroviari; targhe: __________________________________”, periodo pagato: dal_________________________al __________________________; trimestri n. ______________ “;
 fotocopie ricevute di pagamento indennizzo usura strade a favore di altri Enti;
 fotocopia ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale eseguito a favore dell’Anas;
 ricevuta del pagamento dell'indennizzo delle spese di cui all'articolo 19 di Euro 27,00 da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:” oneri di procedura “Rinnovo Autorizzazione trasporto carri ferroviari convoglio/veicolo targato: _____________________________”;
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata. 

Luogo e Data______________________			Timbro e Firma _____________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 

Il sottoscritto ______________________________________ in qualità di  titolare o  di   legale rappresentante legale della Ditta ____________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto,  in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 

dichiara sotto la propria responsabilità che:
1)		la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2)		
permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare, compresi i veicoli di riserva, alla ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione.
		
3)		
 sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di              sicurezza previste dalla legge; 
		
4)		Che l’assicurazione del complesso veicolare e tuttora valida e non scaduta		
5)		
Si allega fotocopia del documento di identificazione del dichiarante
		
6)		_____________________________________________________________________________
		
Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)