Modello 02C.05.01A
domanda aut.ne periodica annuale trasporto ecc.le_carri ferroviari

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PERIODICA 
PER IL TRASPORTO DI CARRI FERROVIARI 
*******************
Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ___________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione  per un numero illimitato/definito di n._________ di transiti eccezionali da effettuarsi nel periodo dal ________________ al _______________ per il trasporto di:
-carri ferroviari a 2 assi o a 4 assi (specificare il n. di assi del carro ferroviario che si trasporta) sulle seguenti strade:

 (indicare percorso definito solo per autorizzazione singola o multipla):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 provinciali e comunali della rete viaria della Regione Sardegna

DICHIARA CHE
  il convoglio (carico compreso) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh.  m. _____________ Largh. m. _____________ Altezza m. ______________ Peso t. ___________

  Il trasporto sarà effettuato con il seguente complesso veicolare:
MOTRICE
TRATTORE:	marca e tipo	targa	
	tara t.	portata t.	
	peso lordo t.	n°. assi	
	n°. ruote	lungh. m	
	largh. m.		

RIMORCHIO
SEMIRIM.:	marca e tipo	Targa	
	tara t.	portata t.	
	peso lordo t.	n°. assi	
	n°. ruote	lungh. m	
	largh. m.		

  di indicare quali riserva i seguenti veicoli: 

1.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
2.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
3.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
4.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
5.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
6.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
7.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
8.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
9.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	
10.		RIMORCHIO/SEMIRIM.:	marca/tipo	targa	
		tara t.	p.c.p.c.  t.	

Si allega  :
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione 
 schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante: il veicolo o complesso di veicoli compresi quelli eventuali di riserva, con carico nella configurazione prevista di massimo ingombro; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico nella configurazione di massimo ingombro prevista nonché i limiti di massa complessiva e per asse ammissibili; descrizione della dotazione dei mezzi tecnici di supporto eventualmente necessari per effettuare il trasporto. Qualora ci sia eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 62 del codice, devono essere indicati la pressione di gonfiaggio dei pneumatici e il baricentro del carico complessivo;
 fotocopia del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni, le masse massime riconosciute ammissibili,  nonché l’abbinabilità della motrice con il rimorchio o semirimorchio.
 copia dell’autorizzazione della Trenitalia Spa o dell’Ente concessionario per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il complesso di veicoli sia eccezionale per altezza; 
  fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a €. 3.615.000 a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato.
 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:
“Autorizzazione trasporti eccezionali  targato: _________________________ spese per istruzione pratica”.
 ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale in base alle tabelle vigenti dell’importo previsto ai sensi dell’art. 18  da eseguire  sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia, a titolo di acconto di  €    ____  ,00 ),  a titolo di acconto per ____________ trimestre per i carri ferroviari a n. ____ assi  (causale di versamento: “Trasporto eccezionale carri ferroviari; targhe: _________________” indennizzo usura strade, periodo pagato: dal __________ al __________ = trimestri n._________), 
 fotocopie ricevute di pagamento indennizzo usura strade a favore di altri Enti;
 fotocopia ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale eseguito a favore dell’Anas;
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Al riguardo inoltre si precisa che:
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_________________________________________________________________________________
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Data___________________________

Timbro e Firma __________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante legale della Ditta ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 

dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: 
1	la fotocopia del documento di _________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2	I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall’art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada);		
3	Di avere verificato la percorribilità di tutto l’itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nelle domande di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92)		
4	Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l’esecuzione del transito e pertanto viene garantita l’inscrivibilità in curva (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92);		
5	Di avere verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d’arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all’intradosso (come previsto dall’art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92);		
6	Di avere verificato la stabilità delle opere d’arte attraversate lungo l’intero itinerario.		
7	Di____________________________________________________________________

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)