Mod 02C.03.02R
domanda rinnovo autorizzazione periodica annuale T.E._autoveicoli ad uso speciale

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

DOMANDA DI RINNOVO DI AUTORIZZAZIONE PER IL TRANSITO DI VEICOLI AD USO SPECIALE 
autospazzatrici, autospazzaneve, autoveicoli grù, autoveicoli per il soccorso stradale, autoveicoli con pedana o cestello elevabile, rimorchi destinati a servire le motrici da cui sono trainati , rimorchi carrozzati conformemente alle motrici da cui sono trainati.
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Il  sottoscritto _______________________________________ nato il ___________ a ____________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE
il rinnovo  dell’autorizzazione n. ____________ del ___________ con validità fino al ________ rilasciata  per  il complesso veicolare formato da:  
Autoveicolo uso speciale	Marca e tipo_______________________________	Targa ______________	
rimorchio/semir. uso speciale	Marca e tipo_______________________________	Targa ______________	

ALLEGA
 fotocopia  del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e masse massime riconosciute ammissibili;
 copia autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione 
autorizzazione originale di cui si chiede il rinnovo; 
 ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura stradale  in base alle tabelle vigenti dell’importo previsto ai sensi dell’art. 18  da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “ indennizzo usura strade - Rinnovo Autorizzazione, targa: ______________________________________ “;
 fotocopie ricevute di pagamento indennizzo usura strade a favore di altri Enti;
 fotocopia ricevuta di pagamento dell’indennizzo di usura strade eseguito a favore dell’Anas; 
 ricevuta del pagamento dell'indennizzo delle spese di cui all'articolo 19 di Euro 23,00 da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento: “ oneri di procedura, Rinnovo Autorizzazione, targa: ______________”
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata. 

Data_________________			Timbro e Firma ________________________

Luogo e Data______________________			Timbro e Firma _____________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 

Il sottoscritto ______________________________________ in qualità di  titolare o  di   legale rappresentante legale della Ditta ____________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto,  in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 

dichiara sotto la propria responsabilità che:

1	la fotocopia del documento di _______________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale. 		
2	permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare, compresi i veicoli di riserva, alla ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione.
		
3	
sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto dellenorme di              sicurezza previste dalla legge; 
		
4	Che l’assicurazione del complesso veicolare e tuttora valida e non scaduta		
5	
Si allega fotocopia del documento di identificazione del dichiarante
		
6	_____________________________________________________________________________
		
Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)