Modello 02C.01.01R
domanda rinnovo autorizzazione periodica semestrale_T.E. per eccesso di sagoma

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

DOMANDA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE PERIODICA
AL TRANSITO DI VEICOLI ECCEZIONALI (per dimensioni ) ADIBITI AL TRASPORTO DI ______________________________________________________________________________ 
**********

Il  sottoscritto ______________________________  nato il ___________ a ____________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE
il 1° / 2° / 3°  (barrare la voce interessata) rinnovo  dell’autorizzazione n. _______________ del ___________ con validità fino al ___________ rilasciata  per  il complesso veicolare formato da:  
Motrice/Trattore	Marca e tipo___________________	Targa _____________________	
rimorchio/semirimorchio	Marca e tipo___________________	Targa _____________________	
(Riserva targa:  __________________________________________________________________ )

ALLEGA

 fotocopia  del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e masse massime riconosciute ammissibili;
 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione; 
 copia autorizzazione di cui si chiede il rinnovo; 
 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 38,00  da eseguire sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:
Oneri di procedura per Autorizzazione trasporto eccezionale; con veicolo targato: _______________________.
 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Luogo e Data______________________			Timbro e Firma _____________________________

****************************************************************************************

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 

Il sottoscritto ______________________________________ in qualità di  titolare o  di   legale rappresentante legale della Ditta ____________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto,  in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 

dichiara sotto la propria responsabilità che:

1	la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2	
permangono tutti i requisiti relativi al complesso veicolare, compresi i veicoli di riserva, alla ditta, al contenuto delle carte di circolazione o documenti di circolazione e che dalla data della prima presentazione il documento di circolazione o il documento sostitutivo non hanno subito modifiche ed hanno mantenuto validità per la circolazione.
		
3	
 sono invariati i percorsi ed i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di              sicurezza previste dalla legge; 
		
4	
Che l’assicurazione del complesso veicolare e tuttora valida e non scaduta
		
5	
Si allega fotocopia del documento di identificazione del dichiarante
		
6	Varie ed eventuali:

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)