Modello 02C.01.01A
domanda autorizzazione periodica_T.E. per eccesso sagoma

Marca	       
da Bollo

			Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità e Servizi di Polizia Stradale
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
	
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PERIODICA
PER VEICOLI  ECCEZIONALI
(solo per dimensioni)
*******************

Il  sottoscritto ______________________________nato il ___________ a ____________________________
in qualità di   titolare o  di   legale rappresentante della ditta:

(Denominazione sociale)	
con sede in	(Provincia)	
P.za/Via	Tel.	
Fax.	C.F.	Partita IVA	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione  per un numero illimitato di transiti eccezionali da effettuarsi nel periodo dal ____________________ al _______________________ per il trasporto di:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 nelle strade provinciali e comunali della rete viaria della Regione Sardegna.

DICHIARA CHE

	il convoglio (carico compreso) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh. m. _______ Largh. m. ________ Altezza m. _______ Peso t. ________Assi n.  _______

	Il trasporto sarà effettuato con il seguente complesso veicolare:

MOTRICE:	marca e tipo	targa	
	tara t.	portata t.	
	peso lordo ton.	n°. assi	
	n°. ruote	lungh. m	
	largh. m.		

RIMORCHIO
SEMIRIM.:	marca e tipo	Targa	
	tara t.	portata t.	
	peso lordo t.	n°. assi	
	n°. ruote	lungh. m.	
	largh. m.		

	Di indicare quali riserva i seguenti veicoli: 

1	Rimorchio/Semirim.:	marca e tipo	targa	
		massa complessiva t.	n°. assi	
2	Rimorchio/Semirim.:	marca e tipo	targa	
		massa complessiva t.	n°. assi	
3	Rimorchio/Semirim.:	marca e tipo	targa	
		massa complessiva t.	n°. assi	
4	Rimorchio/Semirim.:	marca e tipo	targa	
		massa complessiva t.	n°. assi	
5	Rimorchio/Semirim.:	marca e tipo	targa	
		massa complessiva t.	n°. assi	

Si allega  :

 marca da bollo di €. 14,62 da apporsi sull’autorizzazione; 

 schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante: il veicolo o complesso di veicoli compresi quelli eventuali di riserva, con carico nella configurazione prevista di massimo ingombro; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico nella configurazione di massimo ingombro prevista nonché i limiti di massa complessiva e per asse ammissibili ai sensi dell'articolo 62 del c.d.s.; descrizione della dotazione dei mezzi tecnici di supporto eventualmente necessari per effettuare il trasporto;

 fotocopia del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili.

 dichiarazione di abbinabilità dei veicoli secondo le disposizioni del comma 6 dell’appendice III (art. 219) del Regolamento al C.d.S.

 copia dell’autorizzazione della Trenitalia Spa o dell’Ente concessionario per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il complesso di veicoli sia eccezionale per altezza; 

 fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a €. 3.615.000 a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato.

 ricevuta del pagamento  dell'indennizzo delle spese di cui all’art. 19, di Euro 33,00  da eseguire sul sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,
indicando come causale del versamento:
Oneri di procedura per Autorizzazione trasporto eccezionale; con veicolo targato: _______________________.

 busta per il ritorno dell’autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata.

Al riguardo, inoltre, si precisa che:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data___________________________

Timbro e Firma __________________________

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il sottoscritto ____________________________________________in qualità di rappresentante legale della Ditta ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'Autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall’art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, 
dichiara 
sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: 
1)		la fotocopia del documento di ____________________________________________ (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda  è conforme all’originale		
2)		I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall’art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada);		
3)		Di avere verificato la percorribilità di tutto l’itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nelle domande di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92)		
4)		Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l’esecuzione del transito e pertanto viene garantita l’inscrivibilità in curva (come previsto dall’art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92);		
5)		Di avere verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d’arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all’intradosso (come previsto dall’art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92);		
6)		Di avere verificato la stabilità delle opere d’arte attraversate lungo l’intero itinerario.		
7)		Di aver verificato l’abbinabilità dei veicoli indicati nella richiesta secondo le disposizioni del comma 6 dell’appendice III (art. 219) del Regolamento al C.d.S. approvato con  DPR 16 dicembre 1992, n. 495 e successive modificazioni.   		

Luogo _____________________
Data	____________________		Firma __________________________________
(sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica,  non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)