ISTANZA DI SERVIZIO DI SCORTA

Marca
da
Bollo
€ 14.62

A MANIFESTAZIONE CICLISTICA SU STRADA

	ALLA SEZIONE POLIZIA STRADALE DI___________________________________

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Il sottoscritto________________________, nato a ___________________, il_________________, residente a ___________________, in Via/ Piazza_______________________________________,
recapito telefonico___________________, fax___________________, e-mail________________, nella sua qualità di organizzatore della competizione ciclistica denominata____________________
_______________________________________________________________________________, autorizzata con provvedimento n. ____________________________________________________ 
del _______________________ da__________________________________________________, per la quale, ai sensi dell’articolo 9, comma 6- bis del decreto legislativo 30.4.1992, n. 285 e successive modificazioni è stata imposta la scorta da parte di uno degli organi di polizia stradale di cui all’articolo 12, c.1, del medesimo decreto legislativo,

CHIEDE

il servizio di scorta alla competizione ciclistica sopra richiamata che si svolgerà il /i giorno/i ________________________ con partenza alle ore ______________ da _____________________ e arrivo alle ore__________________ a _____________________________________________sul seguente itinerario secondo l’allegata tabella oraria:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA
Sotto la propria responsabilità che:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALLEGA
- fotocopia dell’autorizzazione allo svolgimento della competizione sportiva ;
-  tabella di marcia della manifestazione sportiva.

Luogo e data

___________________, lì________________________
Timbro e Firma 
L’Organizzatore