Mod. 02.02.03-G.P.

Marca
da
bollo

Modello di istanza per il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di gara podistica
Skiroll ed equestre (con animali o con veicoli a trazione animale) e di sospensione
temporanea del traffico o di limitazione della circolazione stradale
(redatta ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Modulo valido solo
per le manifestazioni sportive podistiche,
skiroll ed equestri (con animali o con veicoli
a trazione animale) a carattere competitivo
da presentare almeno 30 gg. prima della
data prevista per la gara.	

Alla PROVINCIA OLBIA-TEMPIO
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

Alla PREFETTURA DI SASSARI
UFFICIO TERRITORIALE DEL GOVERNO
Piazza d’Italia n. 31
07100 - SASSARI

Eventualmente:
Alla PREFETTURA DI NUORO
UFFICIO TERRITORIALE DEL   GOVERNO
Via Deffenu 60 
08100 - NUORO

Alla QUESTURA DI SASSARI
Ufficio Ordine e Sicurezza Pubblica 
Via Giovanni Palatucci 
07100 - SASSARI

Eventualmente:
Alla QUESTURA DI NUORO
Ufficio Ordine e Sicurezza Pubblica 
Viale Europa n. 1 
08100 - NUORO

Eventualmente (per le Strade Statali)				Al COMPARTIMENTO A.N.A.S.
Via 
07100 - SASSARI

Eventualmente (per le Strade Statali)				Al COMPARTIMENTO A.N.A.S.
Via 
08100 - NUORO

Ai Comuni di:
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Oggetto: Gara podistica agonistica FIDAL denominata:
“__________________________________________________________________” 
indetta per il giorno ______________________.

(OPPURE)
Oggetto: Gara di equitazione FISE denominata:
“__________________________________________________________________” 
indetta per il giorno ______________________.

(OPPURE)
Oggetto: Gara di skiroll denominata:
“__________________________________________________________________” 
indetta per il giorno ______________________.

*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, in qualità di Presidente della Società:
_______________________________________________________________________________________, con sede legale a _________________________________ (____) in Via __________________________, tel.: _______________ fax: ________________,  ai sensi degli artt. 9 e 6 del C.d.S.,

C H I E D E

l’autorizzazione per lo svolgimento della competizione in oggetto indicata, organizzata dalla:___________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali, previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;

D I C H I A R A
	
sotto la propria responsabilità, quanto segue:
- La gara è denominata “______________________________________________________” e avrà luogo il giorno ___________________, con partenza alle ore _____________________________ da ________________________________________________, ed arrivo alle ore ______________________ a __________________________________________________;
- interesserà i territori Comunali di :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- e si svolgerà sul seguente percorso/programma:
Prova speciale N.	In territorio 
del Comune di	Strada n.____
Denominata	Ente proprietario	Orario previsto sul tratto	
				Dalle ore	Alle ore	

						

						
						
(indicare in modo chiaro e preciso le strade attraversate nell’ambito di ogni Comune e Frazione).
- Che la stessa è inserita nel calendario regionale della Federazione sportiva:
________________________________________________________________________________________ che è trasmesso alla Provincia di Olbia-Tempio in data ___________________________________________. 

1.	che la società sportiva di cui in premessa è affiliata a:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
2.	il numero presuntivo dei partecipanti alla competizione sportiva è di ___________elementi;
3.	la manifestazione di che trattasi ha carattere:
•	amatoriale;
•	professionistica o dilettantistica;
(barrare solo la casella che interessa).
4.	alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo, sarà assicurato il regolare svolgimento della competizione con proprio personale appositamente incaricato.
5.	sarà assicurata una costante assistenza sanitaria con presenza di almeno un’ambulanza  e di personale medico in grado di intervenire in caso di necessità.
6.	sarà garantita la tutela della strada e dei relativi manufatti e pertinenze e non saranno arrecati danni di natura estetico-ecologica alla sede stradale ed alla segnaletica e sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione;
7.	al termine della corsa verranno rimossi tutti i cartelli affissi lungo il percorso di gara e sarà ripristinato il preesistente stato dei luoghi.
8.	si è provveduto alla verifica dell’intero percorso di gara rilevandone la compatibilità con il tipo di velocipede partecipante.
9.	la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza n. ___________________________________ del ___________________________ emessa dalla Società Assicuratrice ________________________________________________________________.
Eventualmente:
1.	Si richiede inoltre l’ordinanza di sospensione del traffico per circolazione di veicoli, persone ed animali, con divieto di sosta con rimozione su entrambi i lati della carreggiata, dalle ore __________ alle ore _____________, del seguente percorso di gara:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ (art. 6 del D.L. 30.04.1992, n. 285, così come modificato dal D.L. 10.09.1993, n. 360).

E DISPONE

Che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:______________________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.______________________________________.

Luogo e data

_________________________li____________________
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
(o il legale rappresentante)

___________________________
N.B.:
Ai sensi dell’art. 38, DPR 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto ovvero - se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta – la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a fotocopia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Parte riservata all’Ufficio
Il sottoscritto _________________________________________ dipendente dell’Amministrazione Provinciale di Rimini attesta che :

 la firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza in data _______________________________
 
 il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione del documento di riconoscimento_______________________________ rilasciato da ______________________________ in data _______________________

	TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO

	______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DLGS 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY): 
Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 “Testo Unico sulla “Privacy” si forniscono le seguenti informazioni:
-	I dati personali da Lei forniti a questa amministrazione saranno trattati, previa registrazione su supporto cartaceo e/o elettronico, per gli adempimenti successivi previsti dalla vigente normativa;
-	Il conferimento dei dati è obbligatorio a pena di decadenza;
-	I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici coinvolti nel procedimento;
-	- In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro origine e le finalità di trattamento;ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione di norme nonché la rettifica, l’aggiornamento e l’integrazione dei dati,opporsi in tutto o in parte a trattamenti illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale e di invio di materiale pubblicitario;
-	Titolare del trattamento è la Provincia di Rimini, con sede in c.so d’Augusto 231. 
-	Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Infrastrutture Territoriali e Tecnologiche  della Provincia di Rimini. 

Allegati:
- n. 1 copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità (solo qualora la presente istanza venga presentata presso il ns. ufficio per posta, via fax o tramite un incaricato diverso dal sottoscrittore);
-	n. 1 marca da bollo da € 14,62 per istanza di rilascio autorizzazione Provinciale;
-	n. 1 marca da bollo da € 14,62 per il provvedimento autorizzativo;
-	attestazione di versamento della tassa istruttoria e di sopralluogo pari a Euro 77,00, effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a “Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO - Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia “;)
-	programma della manifestazione debitamente approvato dall’Ente di Promozione Sportiva;
-	tabella di marcia;
-	rappresentazione grafica dettagliata del percorso di gara (nome della strada, Comune e non Frazione) allegando, ove possibile, planimetria generale del percorso riportante i confini dei Comuni interessati dalla gara;
-	polizza di assicurazione della responsabilità civile e danni derivante da competizioni sportive stipulata per la gara in argomento in corso di validità.

(*) indicare la data nonché le modalità di presentazione dell’istanza precisando se ciò è avvenuto tramite: servizio postale, via fax, di persona o tramite incaricato.