Mod. 02.02.01-G.M.

Marca
da
bollo

istanza per richiesta autorizzazione allo svolgimento di Gara 
Automobilistica e/o Motociclistica e di sospensione temporanea
del traffico o di limitazione della circolazione stradale.
(redatta ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Valido solo per le manifestazioni sportive
motoristiche (auto e moto) a carattere
competitivo, da presentare almeno 30 gg.
prima della data prevista per la gara.

Alla PROVINCIA OLBIA-TEMPIO
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

Alla PREFETTURA DI SASSARI
UFFICIO TERRITORIALE DEL GOVERNO
Piazza d’Italia n. 31
07100 - SASSARI

Eventualmente:
Alla PREFETTURA DI NUORO
UFFICIO TERRITORIALE DEL   GOVERNO
Via Deffenu 60 
08100 - NUORO

Alla QUESTURA DI SASSARI
Ufficio Ordine e Sicurezza Pubblica 
Via Giovanni Palatucci 
07100 - SASSARI

Eventualmente:
Alla QUESTURA DI NUORO
Ufficio Ordine e Sicurezza Pubblica 
Viale Europa n. 1 
08100 - NUORO

Eventualmente (per le Strade Statali)				Al COMPARTIMENTO A.N.A.S.
Via 
07100 - SASSARI

Eventualmente (per le Strade Statali)				Al COMPARTIMENTO A.N.A.S.
Via 
08100 - NUORO

Ai Comuni di:
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Oggetto: Gara automobilistica/motociclistica agonistica denominata:
“__________________________________________________________________” 
indetta per il giorno ______________________.

*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, in qualità di Presidente della Società:
_______________________________________________________________________________________, con sede legale a _________________________________ (____) in Via __________________________, tel.: _______________ fax: ________________,  ai sensi degli artt. 9 e 6 del C.d.S.,

C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione per lo svolgimento della competizione in oggetto indicata.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali, previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;

D I C H I A R A
	
sotto la propria responsabilità, quanto segue:
- La gara è denominata “______________________________________________________” e avrà luogo il giorno ___________________, con partenza alle ore _____________________________ da ________________________________________________, ed arrivo alle ore ______________________ a __________________________________________________;
- interesserà i territori Comunali di :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- e si svolgerà sul seguente percorso/programma:
Prova speciale N.	In territorio 
del Comune di	Strada n.____
Denominata	Ente proprietario	Orario previsto sul tratto	
				Dalle ore	Alle ore	

						

						

(indicare in modo chiaro e preciso le strade attraversate nell’ambito di ogni Comune e Frazione).

-	Il percorso si snoda per Km.____________ e comprende n._______ prove speciali da svolgersi nel territorio della Provincia di Olbia-Tempio e più precisamente nel territorio dei Comuni sopra indicati.
-	I Comuni interessati dal solo trasferimento sono:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Tale percorso verrà effettuato per___________volte per un totale di Km.___________ e di totale di n. prove speciali___________________;

si dichiara altresì che:
1.	che la società sportiva di cui in premessa è affiliata a:_____________________________________;
2.	che la manifestazione di cui in oggetto è regolarmente inserita nel programma annuale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, per l’anno ______________
oppure (nel caso la manifestazione non risulti inserita nel programma annuale ministeriale):
si è provveduto a richiedere il nulla-osta al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti in data_______________________a mezzo di (*) __________________________________, precisando che il percorso dichiarato nella relativa richiesta coincide perfettamente con quanto decritto nella presente istanza;
3.	il numero presuntivo dei partecipanti alla competizione sportiva è di ___________________elementi;
4.	la manifestazione di che trattasi ha carattere:
•	di velocità;
•	di regolarità;
(barrare solo la casella che interessa).
5.	alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo, sarà assicurato il regolare svolgimento della competizione con proprio personale specializzato appositamente incaricato;
6.	sarà assicurata una costante assistenza sanitaria con presenza del servizio ambulanza  e di personale medico in grado di intervenire in caso di necessità;
7.	sarà garantita la tutela della strada e dei relativi manufatti e pertinenze e non saranno arrecati danni di natura estetico-ecologica alla sede stradale, loro pertinenze ed alla segnaletica;
8.	al termine della corsa verranno rimossi tutti i cartelli affissi lungo il percorso di gara e sarà ripristinato il preesistente stato dei luoghi;
9.	la competizione è/sarà regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza n. ______________________________ del _____________________ emessa dalla Società Assicuratrice __________________. Si assicura, altresì, che - qualora, il contratto di assicurazione preveda un’eventuale franchigia – verrà garantita la totale copertura di eventuali danni;
10.	che le strade provinciali ricomprese nel percorso di gara, nelle condizioni rilevate al momento della presente istanza, sono idonee a consentire lo svolgimento della manifestazione, con l’impegno, comunque, a rendere idoneo il percorso di gara mediante eventuali interventi preparativi e/o riparatori;
11.	che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

E SI IMPEGNA

Ad eseguire in proprio e/o a mezzo di apposita ditta incaricata tutte le opere necessarie al ripristino post-gara delle normali condizioni di esercizio e percorribilità sulle strade di proprietà della Provincia di Olbia - Tempio, nei tratti interessati dalla manifestazione sportiva, improrogabilmente entro giorni 15 (quindici) dal termine della manifestazione., autorizzando, in caso contrario, la Provincia Olbia-Tempio ad eseguire i ripristini necessari d'Ufficio a mezzo di propria/e ditta/e di fiducia, addebitando i relativi oneri finanziari al Comitato Organizzatore.
Quanto sopra non costituirà comunque esonero dall’obbligo di costituzione e presentazione del deposito cauzionale a garanzia del ripristino delle normali condizioni di esercizio e percorribilità dei tratti delle strade provinciali interessati dalla manifestazione.

Eventualmente (solo per la Prefettura):
-Si richiede inoltre l’ordinanza di sospensione del traffico per circolazione di veicoli, persone ed animali, con divieto di sosta con rimozione su entrambi i lati della carreggiata, dalle ore ________________ alle ore _____________________, del seguente percorso di gara:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 (art. 6 del D.L. 30.04.1992, n. 285, così come modificato dal D.L. 10.09.1993, n. 360).
Per eventuali chiarimenti o comunicazioni urgenti, si prega contattare:
Il Sig. __________________________________________________________________________________
Tel.: __________________________ Fax: ________________________ Cell.________________________
E-Mail__________________________________.

Luogo e data

_________________________li____________________
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
(o il legale rappresentante)

___________________________
N.B.:
Ai sensi dell’art. 38, DPR 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto ovvero - se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta – la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a fotocopia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Parte riservata all’Ufficio
Il sottoscritto _________________________________________ dipendente dell’Amministrazione Provinciale di Rimini attesta che :

 la firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza in data _______________________________
 
 il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione del documento di riconoscimento_______________________________ rilasciato da ______________________________ in data _______________________

	TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO

	______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DLGS 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY): 
Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 “Testo Unico sulla “Privacy” si forniscono le seguenti informazioni:
-	I dati personali da Lei forniti a questa amministrazione saranno trattati, previa registrazione su supporto cartaceo e/o elettronico, per gli adempimenti successivi previsti dalla vigente normativa;
-	Il conferimento dei dati è obbligatorio a pena di decadenza;
-	I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici coinvolti nel procedimento;
-	- In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro origine e le finalità di trattamento;ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione di norme nonché la rettifica, l’aggiornamento e l’integrazione dei dati,opporsi in tutto o in parte a trattamenti illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale e di invio di materiale pubblicitario;
-	Titolare del trattamento è la Provincia di Rimini, con sede in c.so d’Augusto 231. 
-	Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Infrastrutture Territoriali e Tecnologiche  della Provincia di Rimini. 

Allegati:
•	n. 1 copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità (solo qualora la presente istanza venga presentata presso il ns. ufficio per posta, via fax o tramite un incaricato diverso dal sottoscrittore);
•	n. 1 marca da bollo da € 14,62 per l’istanza di rilascio dell’autorizzazione Provinciale;
•	n. 1 marca da bollo da € 14,62 per il provvedimento autorizzativo;
•	attestazione di versamento della tassa istruttoria e di sopralluogo pari a Euro 77,00, effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a “Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO - Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia “;
•	nell’ipotesi in cui vi siano in programma prove speciali, per le quali è prevista la chiusura delle strade interessate alla competizione, si rende necessario il sopralluogo e il collaudo tecnico del percorso di gara. In questo caso, pertanto, la tassa istruttoria sarà maggiorata, a titolo di rimborso spese, dell’importo di euro 160,00;
•	il programma della gara (con descrizione e modalità di svolgimento della stessa, i tempi di percorrenza, la velocità media prevista per le tratte di gara da svolgersi sia su strade aperte e chiuse al traffico, la loro durata) approvato dall’Ente di promozione sportiva cui la società promotrice è affiliata, con indicazione della velocità media e massima);
•	la crono tabella di marcia;
•	il Regolamento di gara col visto di approvazione della Federazione nazionale sportiva competente (CSAI per gli autoveicoli ed FMI per i motoveicoli);
•	il parere favorevole delle Federazioni sportive di appartenenza;
•	nulla osta del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti (appositamente richiesto dall’ente promotore della manifestazione) nel caso in cui la competizione non rientri nel programma annuale;
•	nulla osta degli enti proprietari delle strade e dei comuni competenti;
•	Copia della comunicazione dell’istanza anche agli altri enti interessati, quali: Questura di Sassari e/o territorialmente competente, Prefettura – Ufficio Territoriale del Governo di Sassari e/o territorialmente competente, corredata della documentazione comprovante l’avvenuta presentazione della domanda (ricevuta della raccomandata, protocollo ricezione o report della trasmissione del fax.
•	planimetria in scala 1:10.000, in cartaceo e in supporto informatico, che può essere scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, in formato Dwg, Dwl o Pdf, con evidenziato in giallo il percorso di gara;
•	rappresentazione grafica dettagliata (in scala non inferiore a 1:4000) del percorso di gara (nome della strada, Comune e Frazione) allegando, riportante i confini dei Comuni interessati dalla gara;
•	polizza di assicurazione per responsabilità civile (art. 3 L. 990/69 e s.m.i.) e a copertura di eventuali danni arrecati alla strade e loro pertinenze, in corso di validità;

NOTE:
(*) indicare la data nonché le modalità di presentazione dell’istanza precisando se ciò è avvenuto tramite: servizio postale, via fax, di persona o tramite incaricato.