Mod. 02.02.02-G.C.

Marca
da
bollo

istanza per richiesta autorizzazione allo svolgimento di Gara 
Ciclistica e di sospensione temporanea del traffico o di
limitazione della circolazione stradale.
(redatta ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Valido solo per le manifestazioni sportive
Ciclistiche  a carattere competitivo, 
da presentare almeno 30 gg. prima della
 data prevista per la gara.

Alla PROVINCIA OLBIA-TEMPIO
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

Alla PREFETTURA DI SASSARI
UFFICIO TERRITORIALE DEL GOVERNO
Piazza d’Italia n. 31
07100 - SASSARI

Eventualmente:
Alla PREFETTURA DI NUORO
UFFICIO TERRITORIALE DEL   GOVERNO
Via Deffenu 60 
08100 - NUORO

Alla QUESTURA DI SASSARI
Ufficio Ordine e Sicurezza Pubblica 
Via Giovanni Palatucci 
07100 - SASSARI

Eventualmente:
Alla QUESTURA DI NUORO
Ufficio Ordine e Sicurezza Pubblica 
Viale Europa n. 1 
08100 - NUORO

Eventualmente (per le Strade Statali)				Al COMPARTIMENTO A.N.A.S.
Via 
07100 - SASSARI

Eventualmente (per le Strade Statali)				Al COMPARTIMENTO A.N.A.S.
Via 
08100 - NUORO

Ai Comuni di:
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Oggetto:	Gara ciclistica agonistica denominata:
“_____________________________________________________” 
indetta per il giorno _______________.

*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, in qualità di Presidente della Società:
_______________________________________________________________________________________, con sede legale a _________________________________ (____) in Via __________________________, tel.: _______________ fax: ________________,  ai sensi degli artt. 9 e 6 del C.d.S.,

C H I E D E

l’autorizzazione per lo svolgimento della competizione in oggetto indicata, nonché per la relativa temporanea sospensione della circolazione stradale per il tempo strettamente necessario al transito dei concorrenti ritenuti ancora in corsa, a decorrere dal momento del passaggio del veicolo recante il cartello mobile “Inizio gara ciclistica” fino al passaggio di quello con il cartello mobile “Fine gara ciclistica” e, comunque, entro il tempo massimo di 15 (quindici) minuti previsto dalla vigente normativa.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali, previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;

D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità, quanto segue:
- La gara è denominata “______________________________________________________” e avrà luogo il giorno ___________________, con partenza alle ore _____________________________ da ________________________________________________, ed arrivo alle ore ______________________ a __________________________________________________;
- interesserà i territori Comunali di :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- e si svolgerà sul seguente percorso/programma:
Tappa N.	In territorio 
del Comune di	Strada n.____
Denominata	Ente proprietario	Orario previsto sul tratto	
				Dalle ore	Alle ore	

						

						

Per un totale di km._________________________.
(indicare in modo chiaro e preciso le strade attraversate nell’ambito di ogni Comune e Frazione).

si dichiara altresì che:
1.	la società sportiva di cui in premessa è affiliata a:________________________________________;
2.	il numero presuntivo dei partecipanti alla competizione sportiva è di _____________________elementi;
3.	la manifestazione di che trattasi ha carattere:
•	amatoriale;
•	professionistica o dilettantistica;
(barrare solo la casella che interessa).
4.	si è provveduto alla richiesta di scorta presso la Polizia Stradale di ___________________________:
(barrare solo la casella che interessa).
•	SI - se sì, specificare il tipo di scorta richiesto: ___________________________________________;
•	NO;
5.	alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo, sarà assicurato il regolare svolgimento della competizione con proprio personale appositamente incaricato;
6.	sarà assicurata una costante assistenza sanitaria con presenza di almeno un’ambulanza  e di personale medico in grado di intervenire in caso di necessità;
7.	sarà garantita la tutela della strada e dei relativi manufatti e pertinenze e non saranno arrecati danni di natura estetico-ecologica alla sede stradale ed alla segnaletica;
8.	al termine della corsa verranno rimossi tutti i cartelli affissi lungo il percorso di gara e sarà ripristinato il preesistente stato dei luoghi;
9.	che le strade provinciali ricomprese nel percorso di gara, nelle condizioni rilevate al momento della presente istanza, sono idonee a consentire lo svolgimento della manifestazione, con l’impegno, comunque, a rendere idoneo il percorso di gara mediante eventuali interventi preparativi e/o riparatori;
10.	si è provveduto alla verifica dell’intero percorso di gara rilevandone la compatibilità con il tipo di velocipede partecipante;
11.	la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza n. ____________________ del _______________ emessa dalla Società Assicuratrice __________________________________.

Eventualmente (solo per la Prefettura):
-Si richiede inoltre l’ordinanza di sospensione del traffico per circolazione di veicoli, persone ed animali, con divieto di sosta con rimozione su entrambi i lati della carreggiata, dalle ore ________________ alle ore _____________________, del seguente percorso di gara:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 (art. 6 del D.L. 30.04.1992, n. 285, così come modificato dal D.L. 10.09.1993, n. 360).
Per eventuali chiarimenti o comunicazioni urgenti, si prega contattare:
Il Sig. __________________________________________________________________________________
Tel.: __________________________ Fax: ________________________ Cell.________________________
E-Mail__________________________________.

Luogo e data

_________________________li____________________
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
(o il legale rappresentante)

___________________________

NOTE:
(*) indicare la data nonché le modalità di presentazione dell’istanza precisando se ciò è avvenuto tramite: servizio postale, via fax, di persona o tramite incaricato.

N.B.:
Ai sensi dell’art. 38, DPR 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto ovvero - se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta – la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a fotocopia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Parte riservata all’Ufficio
Il sottoscritto _________________________________________ dipendente dell’Amministrazione Provinciale di Rimini attesta che :

 la firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza in data _______________________________
 
 il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione del documento di riconoscimento_______________________________ rilasciato da ______________________________ in data _______________________

	TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO

	______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DLGS 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY): 
Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 “Testo Unico sulla “Privacy” si forniscono le seguenti informazioni:
-	I dati personali da Lei forniti a questa amministrazione saranno trattati, previa registrazione su supporto cartaceo e/o elettronico, per gli adempimenti successivi previsti dalla vigente normativa;
-	Il conferimento dei dati è obbligatorio a pena di decadenza;
-	I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici coinvolti nel procedimento;
-	- In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro origine e le finalità di trattamento;ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione di norme nonché la rettifica, l’aggiornamento e l’integrazione dei dati,opporsi in tutto o in parte a trattamenti illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale e di invio di materiale pubblicitario;
-	Titolare del trattamento è la Provincia di Rimini, con sede in c.so d’Augusto 231. 
-	Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Infrastrutture Territoriali e Tecnologiche  della Provincia di Rimini. 

Allegati:
-   n. 1 copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità (solo qualora la presente istanza venga presentata presso il ns. ufficio per posta, via fax o tramite un incaricato diverso dal sottoscrittore);
-	n. 1 marca da bollo da € 14,62 per l’istanza di rilascio dell’autorizzazione Provinciale;
-	n. 1 marca da bollo da € 14,62 per il provvedimento autorizzativo;
-	attestazione di versamento della tassa istruttoria e di sopralluogo pari a Euro 77,00, effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a “Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO - Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia “ per le competizioni di tipo professionistico e dilettantistico e pari a Euro 40,00 per le gare di tipo amatoriale;
-	programma della manifestazione debitamente approvato dall’Ente di Promozione Sportiva;
-	crono tabella di marcia;
-	il Regolamento di gara col visto di approvazione della Federazione nazionale sportiva competente;
-	il parere favorevole delle Federazioni sportive di appartenenza;
-	nulla osta degli enti proprietari delle strade e dei comuni competenti;
-	Copia della comunicazione dell’istanza anche agli altri enti interessati, quali: Questura di Sassari e/o territorialmente competente, Prefettura – Ufficio Territoriale del Governo di Sassari e/o territorialmente competente, corredata della documentazione comprovante l’avvenuta presentazione della domanda (ricevuta della raccomandata, protocollo ricezione o report della trasmissione del fax.
-	planimetria in scala 1:10.000, in cartaceo e in supporto informatico, che può essere scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, in formato Dwg, Dwl o Pdf, con evidenziato in giallo il percorso di gara;
-	rappresentazione grafica dettagliata (in scala non inferiore a 1:4000) del percorso di gara (nome della strada, Comune e Frazione) allegando, riportante i confini dei Comuni interessati dalla gara;
-	polizza di assicurazione per responsabilità civile (art. 3 L. 990/69 e s.m.i.) e a copertura di eventuali danni arrecati alla strade e loro pertinenze, in corso di validità;