Mod. 02A.02.07
Comunicazione di rinuncia al provvedimento (Pubblicità)
Fuori CENTRO ABITATO

Al Comune di____________________
_______________________________
_______________________________
Via_________________________________________
_____________-_________________

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Oggetto: Comunicazione di rinuncia al rilascio del provvedimento amministrativo *.
     Rif. Pratica n. _______________.

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Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale_______________________________, tel.____________________Fax_____________________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro_________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C O M U N I C A

di rinunciare al provvedimento  n. ________________________ del _______________________, richiesto o/e rilasciato in data ______________per l’intervento____________________________________
______________________________________________________________________________________, che qui si allega per pronta conoscenza.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Si allega altresì copia non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore.
Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________

NOTE:
* Per la rinuncia ai provvedimenti autorizzativi  già  emessi,  occorre  una  comunicazione  in  carta semplice indirizzata all’Ente proprietario/gestore della strada, il quale ne prende atto anche nella forma del silenzio-assenso. La  rinuncia  dà  diritto  solo alla  restituzione  di eventuali depositi cauzionali, salvo in ogni caso il ripristino dello stato dei luoghi.
** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.
*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.