Mod. 02A.02.01
domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari
in CENTRO ABITATO

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Al Comune di____________________
_______________________________
_______________________________
Via_________________________________________
_____________-_________________
______________________, li__________________

*****

OGGETTO: 	Domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari *.	
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________________________, tel.____________________Fax______________________,
in qualità di (barrare la casella interessata**):
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro________________________________________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

 il rilascio dell’autorizzazione per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 installazione cartello pubblicitario; 
-	 installazione insegna di esercizio; 
-	 installazione preinsegna; 
-	 installazione locandina;
-	 installazione striscione;
-	 installazione stendardo; 
-	    segnale orizzontale reclamistico;
-	 altri mezzi pubblicitari (ai sensi dell’art. 47, comma 8, del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S. ( DPR 16/12/92 , n. 495):______________________________________________;
-	 segnale stradale di cui all’art. 134-136 del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S.  del nuovo C.d.S. ( DPR 16/12/92 n. 495);
Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche:

Dimensioni: 
(L. x H. x P.) ____________________________________________________________________; 
Messaggio:______________________________________________________________________;
Colori usati: _____________________________________________________________________;
Altro: __________________________________________________________________________.

Lo stesso sarà collocato:
Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di _________________________;
-	al Km. _________________________________ nel Comune di ____________________________;
Su proprietà:
DEMANIO PROVINCIALE.
PRIVATA.
Con durata:
TEMPORANEA, con periodo di esposizione previsto dal_________________________________al__________________________________;

PERMANENTE.(Durata ordinaria di anni 3, come indicato dall’Art. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92)

A messaggio:
VARIABILE;
FISSO;

Di tipo:

      Monofacciale;

      Bifacciale.

      Illuminato;

      Non Illuminato.

La collocazione dell’impianto:

è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio).

non è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia;

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dichiara, sotto la propria responsabilità, che il manufatto, oggetto del provvedimento di cui si richiede il rilascio, è stato calcolato e realizzato e verrà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega (come richiesto dalla Provincia di Olbia-tempio):
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	la seguente documentazione in duplice copia (barrare la casella corrispondente):
Per gli impianti e mezzi pubblicitari:
- planimetria in scala 1:10.000 scaricata dal Sito Istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, Sezione “Ufficio Concessioni e Autorizzazioni”, disponibile in formato Pdf, Dwg e/o Dwl,  con l’evidenziazione del punto di posizionamento del manufatto richiesto; oppure altra planimetria, in scala non inferiore a 1:5.000, con individuazione precisa della posizione  del mezzo pubblicitario; 
- n. 3 bozzetti a colori, di ogni messaggio pubblicitario da esporre.
- il periodo, l'itinerario, il numero di viaggi che s'intendono effettuare ed i luoghi di sosta (dati da allegare solo per le attività pubblicitarie non luminose o foniche effettuate con veicoli a ciò adibiti – rif. Art. 57 e 59 del Regolamento di esecuzione e di attuazione  del nuovo C.d.S., n.° 495/1992).
- copia del nulla osta dell'Ente di appartenenza di altra strada, qualora il mezzo sia visibile da tale strada (art. 23, comma 5, del D.Lgs n.285/92) (da allegare solo per i mezzi pubblicitari).
- attestazione del versamento di € 77,00 per oneri istruttori e di sopralluogo effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)
- nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora l’ autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

- parere/i favorevole/i rilasciato dall’ente/i __________________________preposto/i alla tutela delle aree e degli edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio) - (da allegare solo nel caso in cui la collocazione del mezzo pubblicitario è effettuata in prossimità degli stessi).

Spazio da compilare solo se la pratica è presentata tramite tecnico incaricato:

Il tecnico incaricato è il Sig. _____________________________iscritto all’___________________ de______ _________________________, della Provincia di___________________________ al n. _________, domiciliato  a________________________ in Via_____________________________________, n.________
Tel._________________, Fax___________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________
NOTE:
* La domanda per l’ottenimento del provvedimento autorizzatorio (insegna di servizio, cartello o mezzo pubblicitario) su tratti di strade Provinciali ricomprese all’interno della delimitazione del centro abitato, come definito dall’art. 4 del Codice della Strada approvato con D.Lgs. 30 Aprile 1992, n. 285 e ss. mm. e ii., completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia, si presenta al Comune nel cui territorio ricade la tratta di strada provinciale interessata.
La procedura di presentazione e di rilascio del provvedimento autorizzatorio o concessorio varia in dipendenza delle seguenti fattispecie:

a.	nel caso in cui il centro abitato è inferiore o pari a 10.000 abitanti, nonché pur essendo superiore a 10.000 abitanti la strada provinciale che lo attraversa  non sia stata ancora dismessa dalla Provincia al Comune, il Comune, prima del rilascio del provvedimento di sua competenza, chiede il relativo nulla-osta alla Provincia di Olbia-Tempio – Settore Servizi Tecnici – Servizio Viabilità – Ufficio Concessioni e Autorizzazioni, inviando una copie della domanda ricevuta, completa di atti amministrativi e allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di istruttoria e sopralluogo pagati alla Provincia. Quest’ultima, se dovuto, rilascerà nulla-osta entro i 60 gg. successivi al ricevimento dell’intera documentazione.

b.	nel caso in cui il centro abitato è superiore a 10.000 abitanti e il tratto di strada provinciale che lo attraversa  sia stato dismesso dalla Provincia al Comune, il Comune, provvederà direttamente al rilascio del provvedimento richiesto.

La copia della domanda - che si presenta al Comune - deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia,  i  dati  catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purchè riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

**Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Spazio riservato al COMUNE per le eventuali comunicazioni con la Provincia di Olbia-Tempio:
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Il Funzionario Comunale Incaricato

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