Mod. 02A.01.05
Comunicazione variazione indirizzo e/o residenza (Pubblicità)
fuori CENTRO ABITATO

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

***
Oggetto: Comunicazione di variazione indirizzo e/o di residenza *.
     Rif. Pratica n. (campo obbligatorio) ______________________.

*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale_______________________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro_________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C O M U N I C A

La variazione dell’indirizzo (e/o residenza) riportato sul provvedimento  n. _________________ del _______________________, rilasciato:
Da (indicare l’ente che ha rilasciato il provvedimento):______________________________________
________________________________________________________________________________________

Pertanto, a far data dal _____________il nuovo indirizzo è il seguente:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Si allega altresì copia non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________

NOTE:
* Eventuali variazioni di residenza o di indirizzo devono essere segnalate entro il termine di 30 giorni. 
** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.
*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.