Mod. 02A.01.04
domanda di proroga provvedimento (Pubblicità)
fuori CENTRO ABITATO

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

***

Oggetto: Domanda di proroga di provvedimento amministrativo *.
     Rif. Pratica n. (campo obbligatorio) _______________________;
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale_______________________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro_________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

la proroga della validità del provvedimento n.______________________, rilasciato in data ________________________________ da (indicare l’ente che ha rilasciato il provvedimento): ________________________________________________________________________________________a nome di _______________________________________________________________________________
Per l’intervento (indicare in modo dettagliato e preciso gli estremi del provvedimento precedentemente rilasciato al fine di facilitarne la sua individuazione; è preferibile – ma non obbligatorio - allegare una fotocopia dello stesso per pronta conoscenza)___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Con scadenza prevista per il ____________________________________________________.

La richiesta di proroga è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta di proroga):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La proroga è richiesta per il seguente periodo: _________________________________.

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel nuovo provvedimento di proroga nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	precisa che la richiesta di proroga di cui trattasi non comporta né comporterà modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche  dell'opera o dell'attività oggetto del precedente provvedimento;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Si allega:
-	copia, non autenticata, di un proprio documento d’identità, in corso di validità;
-	attestazione del versamento di € 77,00 per oneri di sopralluogo e istruttori, effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)
Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________

NOTE:
* La domanda di autorizzazione (corredata da tre copie degli allegati tecnici)  si presenta in Provincia solo se si debbono installare cartelli, insegne di esercizio o altri mezzi pubblicitari su fasce di pertinenza stradale ed altre aree di proprietà o in gestione alla Provincia che ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato (così come definita dall’art. 4 del C.d.S. approvato con D.Lgs. 30/04/1992 n. 285). 
Una copia della domanda deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda, redatta secondo i principi dell’autocertificazione, deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata di idonea cartografia, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purchè riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.