Mod. 02A.01.03
domanda di provvedimento amministrativo per rinnovo
posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari
fuori CENTRO ABITATO

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

***
OGGETTO: 	Domanda di provvedimento amministrativo per rinnovo posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari*.
Rif. Pratica n. (campo obbligatorio)_______________________.	
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro_________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

il rinnovo del provvedimento, il cui relativo N. di pratica è________________________, rilasciato in data _________________________da (indicare l’ente che ha rilasciato il provvedimento): ________________________________________________________________________________________A nome di_______________________________________________________________________________

Per l’intervento_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(indicare in modo dettagliato e preciso gli estremi del provvedimento precedentemente rilasciato al fine di facilitarne la sua individuazione; è preferibile – ma non obbligatorio - allegare una fotocopia dello stesso per pronta conoscenza)
-	 installazione insegna di esercizio (art. 47, comma 1 D.P.R. 495/92);
-	 installazione preinsegna (art. 47, comma 2 D.P.R. 495/92);
-	 installazione sorgente luminosa (art. 47, comma 3 D.P.R. 495/92);
-	 installazione cartello pubblicitario (art. 47, comma 4 D.P.R. 495/92);
-	 installazione striscione (art. 47, comma 5 D.P.R. 495/92);
-	 installazione locandina (art. 47, comma 5 D.P.R. 495/92);
-	 installazione stendardo (art. 47, comma 5 D.P.R. 495/92);
-	 segnale orizzontale reclamistico (art. 47, comma 6 D.P.R. 495/92);
-	 altri mezzi pubblicitari (ai sensi dell’art. 47, comma 8,  del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S.  del 16/12/92 n . 495):___________________________________________________;
-	 impianto pubblicitario di servizio (fermate autobus, pensiline, transenne parapedonali, cestini, panchine, orologi, o simili - art. 47, comma 2 D.P.R. 495/92);
-	 impianto di pubblicità o propaganda (Art. 47, comma 8 DPR 495/92):
______________________________________________________________________________;
-	 segnale stradale di cui agli artt. 134-136 del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della Strada ( DPR 16/12/92 n. 495);

Con scadenza prevista per il ___________________________________________________.

La richiesta di rinnovo è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta di rinnovo):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:

-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel nuovo provvedimento di rinnovo nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	precisa che la richiesta di rinnovo di cui trattasi non comporta né comporterà modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche  dell'opera o dell'attività oggetto del precedente provvedimento;
-	conferma, sotto la propria responsabilità, che il manufatto - a suo tempo autorizzato e oggetto del provvedimento di rinnovo di cui si richiede il rilascio – è stato calcolato e realizzato ed stato posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Allega:
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	la seguente documentazione in duplice copia (barrare la casella corrispondente):
Per gli impianti e mezzi pubblicitari:
- n. 3 bozzetti schematici a colori di ogni messaggio pubblicitario da esporre, indicante la forma, le dimensioni, i colori e le caratteristiche dei materiali che lo compongono.
- attestazione del versamento di € 77,00 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)

- nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora l’ autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

- parere/i favorevole/i rilasciato dall’ente/i __________________________preposto/i alla tutela delle aree e degli edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio) - (da allegare solo nel caso in cui la collocazione del mezzo pubblicitario è effettuata in prossimità degli stessi).

Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________

NOTE:
* 	La durata delle autorizzazioni pubblicitarie ordinarie in genere è di tre anni ed è rinnovabile, ma l’ente gestore della strada può definire una durata inferiore per motivate ragioni; La durata delle autorizzazioni temporanee è indicata nel relativo atto. Il nulla-osta provinciale invece decade alla scadenza dell’autorizzazione comunale e non può essere superiore a tre anni.
Almeno sessanta giorni prima della scadenza, i titolari dei provvedimenti autorizzativi di natura permanente possono chiedere il rinnovo dei medesimi secondo le disposizioni stabilite nel relativo Regolamento della Provincia di Olbia-Tempio per le domande di rilascio dell'atto originario. I provvedimenti di natura temporanea possono essere rinnovati, entro i termini di legge, solo qualora sorgano esigenze contingenti non prevedibili al momento del deposito della domanda di rilascio dell'atto originario. Nell'ipotesi che la domanda di rinnovo implichi variazioni strutturali, il titolare del provvedimento, relativo all'opera preesistente, è obbligato a produrre nuova documentazione tecnica. 

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.