Mod. 02A.01.02
domanda di provvedimento amministrativo per variazione messaggio pubblicitario
fuori CENTRO ABITATO

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

***
OGGETTO: 	Domanda di provvedimento amministrativo per variazione messaggio pubblicitario *.
Rif. Pratica n.°________________________
	
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale_______________________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro_________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

il rilascio del provvedimento relativo alla variazione del bozzetto pubblicitario della pratica n.°______________________ rilasciata da (indicare l’ente che ha rilasciato il provvedimento_________________________________________________________________
in data ________________ e riguardante:

-	 cartello pubblicitario; 
-	 insegna di esercizio; 
-	 preinsegna; 
-	 locandina;
-	 striscione;
-	 stendardo;
-	    segnale orizzontale reclamistico;
-	 altri mezzi pubblicitari (ai sensi dell’art. 47, comma 8,  del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S.  del 16/12/’92 n.495):____________________________________________________________;    
-	 segnale stradale di cui all’art. 134-136 del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S.  del 16/12/’92 n.495);

La richiesta di che trattasi è presentata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:

-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dichiara che la variazione di che trattasi non comporterà alcuna variazione sostanziale del mezzo pubblicitario rispetto a quanto precedentemente autorizzato con apposito provvedimento;
-	conferma, sotto la propria responsabilità, che, nonostante la variazione di che trattasi, il manufatto - a suo tempo autorizzato e oggetto del provvedimento di cui si richiede il rilascio – è stato calcolato e realizzato ed stato posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega:
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;

-	copia della presente domanda in carta semplice, corredata di tutti gli allegati tecnico-amministrativi richiesti, da inoltrare, tramite codesto Comune, all’Amministrazione Provinciale di Olbia-Tempio – Settore Servizi Tecnici – Servizio Viabilità – Ufficio Concessioni e Autorizzazioni, per il rilascio del provvedimento di sua competenza (Nulla-Osta provinciale);
-	tre copie del bozzetto a colori del nuovo messaggio;
-	attestazione del versamento di € 77,00 per oneri di sopralluogo e istruttori, effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
-	Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________
NOTE:
* La domanda di autorizzazione (corredata da tre copie degli allegati tecnici)  si presenta in Provincia solo se si debbono installare cartelli, insegne di esercizio o altri mezzi pubblicitari su fasce di pertinenza stradale ed altre aree di proprietà o in gestione alla Provincia che ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato (così come definita dall’art. 4 del C.d.S. approvato con D.Lgs. 30/04/1992 n. 285). 
Una copia della domanda deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda, redatta secondo i principi dell’autocertificazione, deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata di idonea cartografia, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purchè riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.