Mod. 02A.01.01
domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari
fuori CENTRO ABITATO

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA

***
OGGETTO: 	Domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari*.	
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario; 
locatario;
intestatario;
altro_________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita IvaC.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

 il rilascio dell’autorizzazione per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 installazione insegna di esercizio (art. 47, comma 1 D.P.R. 495/92);
-	 installazione preinsegna (art. 47, comma 2 D.P.R. 495/92);
-	 installazione sorgente luminosa (art. 47, comma 3 D.P.R. 495/92);
-	 installazione cartello pubblicitario (art. 47, comma 4 D.P.R. 495/92);
-	 installazione striscione (art. 47, comma 5 D.P.R. 495/92);
-	 installazione locandina (art. 47, comma 5 D.P.R. 495/92);
-	 installazione stendardo (art. 47, comma 5 D.P.R. 495/92);
-	 segnale orizzontale reclamistico (art. 47, comma 6 D.P.R. 495/92);
-	 altri mezzi pubblicitari (ai sensi dell’art. 47, comma 8,  del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S.  del 16/12/92 n . 495):___________________________________________________;
-	 impianto pubblicitario di servizio (fermate autobus, pensiline, transenne parapedonali, cestini, panchine, orologi, o simili - art. 47, comma 2 D.P.R. 495/92);
-	 impianto di pubblicità o propaganda (Art. 47, comma 8 DPR 495/92):
______________________________________________________________________________;
-	 segnale stradale di cui agli artt. 134-136 del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della Strada ( DPR 16/12/92 n. 495);
Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche:

Dimensioni: 
(L. x H. x P.) ___________________________________________________________________________; 
Messaggio:_____________________________________________________________________________;
Colori usati: ____________________________________________________________________________;
Altro: _________________________________________________________________________________.

Lo stesso sarà collocato:
Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di ______________________________;
-	al Km. _________________________________ nel Comune di ____________________________;
Su proprietà:
DEMANIO PROVINCIALE.
PRIVATA.
Con durata:
TEMPORANEA, con periodo di esposizione previsto dal_________________________________al__________________________________;

PERMANENTE.(Durata ordinaria di anni 3, come indicato dall’Art. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92)

A messaggio:
VARIABILE;
FISSO;

Di tipo:

      Monofacciale;

      Bifacciale.

      Illuminato;

      Non Illuminato.

La collocazione dell’impianto:

è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio).

non è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia;

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dichiara, sotto la propria responsabilità, che il manufatto, oggetto del provvedimento di cui si richiede il rilascio, è stato calcolato e realizzato e verrà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega:
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	la seguente documentazione in duplice copia (barrare la casella corrispondente):
Per gli impianti e mezzi pubblicitari:
- stralcio planimetrico, in scala adeguata, comunque non inferiore a 1:10.000, contenente l’esatto posizionamento del mezzo pubblicitario e che riporti, nel raggio di ml. 300 dal punto di posizionamento prescelto:
- l’ eventuale presenza ed il posizionamento, con l’indicazione delle relative interdistanze di:
- altri mezzi pubblicitari;
- segnali stradali di pericolo, di prescrizione e indicazione;
- eventuali intersezioni con altre strade;
- imbocchi di gallerie.
- Sezione trasversale del tratto di strada ove dovrà essere posizionato 
- n. 3 bozzetti schematici a colori di ogni messaggio pubblicitario da esporre, indicante la forma, le dimensioni, i colori e le caratteristiche dei materiali che lo compongono.
- il periodo, l'itinerario, il numero di viaggi che s'intendono effettuare ed i luoghi di sosta (dati da allegare solo per le attività pubblicitarie non luminose o foniche effettuate con veicoli a ciò adibiti – rif. Art. 57 e 59 del Regolamento di esecuzione e di attuazione  del nuovo C.d.S., n.° 495/1992).
- copia del nulla osta dell'Ente di appartenenza di altra strada, qualora il mezzo sia visibile da tale strada (art. 23, comma 5, del D.Lgs n.285/92) (da allegare solo per i mezzi pubblicitari).
- attestazione del versamento di € 77,00 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)

- nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora l’ autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

- parere/i favorevole/i rilasciato dall’ente/i __________________________preposto/i alla tutela delle aree e degli edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio) - (da allegare solo nel caso in cui la collocazione del mezzo pubblicitario è effettuata in prossimità degli stessi).

Spazio da compilare solo se la pratica è presentata tramite tecnico incaricato:

Il tecnico incaricato è il Sig. _____________________________iscritto all’___________________ de______ _________________________, della Provincia di___________________________ al n. _________, domiciliato  a________________________ in Via_____________________________________, n.________
Tel._________________, Fax___________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

___________________li________________
Timbro e Firma (***)

___________________________

NOTE:
* La domanda di autorizzazione (corredata da tre copie degli allegati tecnici)  si presenta in Provincia solo se si debbono installare cartelli, insegne di esercizio o altri mezzi pubblicitari su fasce di pertinenza stradale ed altre aree di proprietà o in gestione alla Provincia che ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato (così come definita dall’art. 4 del C.d.S. approvato con D.Lgs. 30/04/1992 n. 285). 
Una copia della domanda deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda, redatta secondo i principi dell’autocertificazione, deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata di idonea cartografia, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purchè riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

N.B.:
SI RICORDA CHE PER RENDERE PIU’ CELERE L’ISTRUTTORIA E’ INDISPENSABILE COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI LA MODULISTICA E CORREDARLA DI TUTTI GLI ALLEGATI RICHIESTI. LA NON OTTEMPERANZA COMPORTA LA NON ACCETTAZIONE DELLA RICHIESTA.