Mod. 01.02.05-CA
domanda di rinnovo provvedimento
in CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo
	
Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
______________________, li__________________

*****
Oggetto: Domanda di rinnovo* di provvedimento amministrativo.
     Rif. Pratica n. (campo obbligatorio) ___________________________________________________;

*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario;
intestatario (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura privata);
altro _____________________________________;
titolare e/o legale rappresentante della dittà/società (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura commerciale) qui di seguito indicata:
(Denominazione sociale della ditta o società):	
Con sede in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

il rinnovo* del provvedimento, il cui relativo n. di pratica è_____________________________________, rilasciato in data __________________________________________________________________________
da_____________________________________________________________________________________A nome di______________________________________________________________________________
Per l’intervento_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________, che qui si allega per pronta conoscenza, con scadenza prevista per il________________________.

La presente richiesta è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta di rinnovo):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel nuovo provvedimento di rinnovo nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	precisa che la richiesta di rinnovo di cui trattasi non comporta né comporterà modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche  dell'opera o dell'attività oggetto del precedente provvedimento;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Si allega:
-	copia, non autenticata, di un proprio documento d’identità, in corso di validità;
-	attestazione del versamento di € 85,60 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il UniCredit Spa - Corso Umberto I - 07026 Olbia, IBAN: IT 72 O 02008 84982 000102973710, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento e il numero della pratica)

- busta per il ritorno (a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale) del nuovo provvedimento rilasciato.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

_______________________________

NOTE:
* I provvedimenti autorizzativi possono avere durata massima di ventinove anni, rinnovabile salvo che, in relazione alla loro natura, non sia diversamente stabilito da norme di legge o regolamenti, o negli atti di rilascio. Almeno sessanta giorni prima della scadenza, i titolari dei provvedimenti autorizzativi di natura permanente possono chiedere il rinnovo dei medesimi secondo le disposizioni stabilite nel relativo Regolamento della Provincia di Olbia-Tempio per le domande di rilascio dell'atto originario. I provvedimenti di natura temporanea possono essere rinnovati, entro i termini di legge, solo qualora sorgano esigenze contingenti non prevedibili al momento del deposito della domanda di rilascio dell'atto originario. Nell'ipotesi che la domanda di rinnovo implichi variazioni strutturali, il titolare del provvedimento, relativo all'opera preesistente, è obbligato a produrre nuova documentazione tecnica. Gli accessi ed i passi carrabili esenti da canone, nonché i manufatti relativi ad infrastrutture stradali (quali rotonde, intersezioni, viadotti, etc.) e pertinenze (marciapiedi, piste ciclabili, aree verdi, etc.), gestiti dalla Provincia, ovvero dai Comuni non convenzionati sulla base di accordi specifici preesistenti o contenuti nel provvedimento autorizzativo, sono tacitamente rinnovati. 
** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.