Mod. 01.01.07
Comunicazione di rinuncia al provvedimento
Fuori CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo
	
Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
______________________, li__________________
*****

Oggetto: Comunicazione di rinuncia al rilascio del provvedimento amministrativo.
    Rif. Pratica n. ________________________________(campo obbligatorio da compilare).

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Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario;
intestatario (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura privata);
altro _____________________________________;
titolare e/o legale rappresentante della dittà/società (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura commerciale) qui di seguito indicata:
(Denominazione sociale della ditta o società):	
Con sede in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C O M U N I C A

di rinunciare al provvedimento  n. ____________________ del _____________________, richiesto o/e rilasciato in data ____________________per l’intervento_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________, che qui si allega per pronta conoscenza.
Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Si allega altresì copia non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

___________________________________

NOTE:
* Per la rinuncia ai provvedimenti autorizzativi  già  emessi,  occorre  una  comunicazione  in  carta semplice indirizzata all’Ente gestore della strada, il quale ne prende atto anche nella forma del silenzio-assenso. La  rinuncia  dà  diritto  solo alla  restituzione  di eventuali depositi cauzionali ma non degli oneri di istruttoria versati, salvo in ogni caso il ripristino dello stato dei luoghi.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.