Mod. 0.1.01.06
domanda di proroga provvedimento
fuori CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo
	
Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
________________________, li________________
*****

Oggetto: Domanda di proroga di provvedimento amministrativo.
    Rif. Pratica n. (campo obbligatorio) _______________________________________________;

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario;
intestatario (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura privata);
altro _____________________________________;
titolare o legale rappresentante della dittà/società (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura commerciale) qui di seguito indicata:
(Denominazione sociale della ditta o società):	
Con sede in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

la proroga della validità del provvedimento, il cui relativo n. di pratica è_________________________, rilasciato in data _________________________________________________________________________
da_____________________________________________________________________________________A nome di______________________________________________________________________________
Per l’intervento_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________,
Con scadenza prevista per il _______________________________________________________.
La richiesta di proroga è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta di proroga):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel nuovo provvedimento di proroga nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	precisa che la richiesta di proroga di cui trattasi non comporta né comporterà modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche  dell'opera o dell'attività oggetto del precedente provvedimento;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Si allega:
-	copia, non autenticata, di un proprio documento d’identità, in corso di validità;
-	attestazione del versamento di € 85,60 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il UniCredit Spa - Corso Umberto I - 07026 Olbia, IBAN: IT 72 O 02008 84982 000102973710, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a:  
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento e il numero della pratica)

- busta per il ritorno (a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale) del nuovo provvedimento rilasciato.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

_______________________________

NOTE:
* Qualora i provvedimenti autorizzativi abbiano per oggetto l'esecuzione di opere o lo svolgimento di lavori, l'Ente gestore della strada, valutate le ragioni giustificative addotte dall'interessato, ha facoltà di concedere la proroga dei termini di esecuzione dei lavori inizialmente fissati. Se i lavori non sono stati iniziati, la proroga è subordinata anche alla verifica del rispetto della normativa vigente al momento del rilascio dell'atto originario. 
Se i lavori sono stati iniziati ma non sono stati ultimati in tempo utile, il titolare presenta tempestiva domanda per la proroga del termine. Se accordata, la proroga è di durata massima di sei mesi, rinnovabile una sola volta. 

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.