Mod. 01.01.01
domanda di provvedimento amministrativo per attraversamenti stradali, cavi e  tubazioni aerei e/o sotterranei
fuori CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
_____________________, li__________________
*****

Oggetto: Domanda di provvedimento amministrativo per attraversamenti stradale,cavi e tubazioni aerei e sotterranei.
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)*:

proprietario; 
intestatario (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento di natura privata);
altro _____________________________________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:
titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della dittà/società (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento per fini di natura commerciale) qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della ditta o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

del terreno/fabbricato sito nel Comune di _____________________________, catastalmente identificato al foglio n. ______, mappale/i n. ______________, ubicato al lato __________della S.P. n._________denominata________________________________________________________________,alla progressiva km. _______________________________________,

C H I E D E

il rilascio del provvedimento per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 percorrenza con tubazioni sotterranee; 
-	 percorrenza con cavi sotterranei; 
-	 percorrenza con cavi aerei; 
-	 attraversamento stradale;
-	 occupazione con impianto;
-	 allacciamento a rete _______________________________________________________
-	 altro tipo di intervento qui di seguito specificato: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di _______________________________;

-	al Km. _________________________________nel Comune di ____________________________;
oppure
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
nel Comune di_______________________________________________; 
-	Il periodo per cui è richiesta l’occupazione va dal __________________ al ___________________ (da compilare solo se trattasi di occupazioni provvisorie).

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega, in duplice copia:
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	grafici di progetto contenenti la descrizione particolareggiata delle opere che si intendono eseguire, firmati da un tecnico abilitato, consistenti almeno nelle seguenti tavole:
a.	planimetria in scala 1:10.000 scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, Sezione “Ufficio Concessioni e Autorizzazioni”, disponibile in formato Pdf e Dwg , evidenziando la zona di posa del cavo o tubazione; oppure altra planimetria, in scala compresa tra 1:5.000 e 1:10.000 con indicazione della zona di posa del cavo o tubazione. 
b.	planimetria catastale che evidenzi in modo preciso il percorso del cavo o della tubazione, la posizione di pozzetti, di armadi di derivazione e le relative progressive chilometriche;
c.	sviluppo planimetrico, in scala adeguata ( 1:200; 1:500; 1:1000; 1:2000 ) , del tracciato delle opere da eseguire, opportunamente quotato, con evidenziazione delle chilometriche stradali, che consenta l’esatta individuazione delle opere da realizzare rispetto al tracciato stradale esistente ed alle sue pertinenze;
d.	particolari costruttivi delle opere più significative, in scala non inferiore a 1:100;
e.	sezione trasversale tipo, in scala minima di 1:100, di tutto il corpo stradale e della fascia di rispetto con l’indicazione della sezione di scavo, del cavo o della tubazione, della posizione di pozzetti, di armadi di derivazione ecc.,  opportunamente quotata;
-	relazione tecnica dettagliata;
-	attestazione del versamento di € 85,60 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il UniCredit Spa - Corso Umberto I - 07026 Olbia, IBAN: IT 72 O 02008 84982 000102973710, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)

  eventuale nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’intervento, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

  pareri preventivi (ove ve ne siano) rilasciati precedentemente da altri settori della Provincia di Olbia-Tempio o da altri enti.

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite tecnico incaricato:
Il tecnico incaricato è il Sig.____________________________________________iscritto all’Albo/Ordine de_______________________, della Provincia di___________________________al n._______, domiciliato a______________________________in Via__________________________________________n.________, Tel._____________________Fax_______________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “ Codice in materia di protezione dei dati personali “

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

___________________________________
NOTE:
* La domanda per la concessione o l’autorizzazione, completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia, si presenta solo:
IN PROVINCIA, in duplice copia, se si debbono realizzare opere o effettuare attività su strade o aree pertinenti alle strade di proprietà della Provincia che :
1-	 ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato, quale definito dall’art. 4 del Nuovo Codice della Strada approvato con D. Lgs. 30 Aprile 1992, n. 285;
2-	ricadono all’interno della delimitazione di un centro abitato, quale definito dall’art. 4 del Nuovo Codice della Strada approvato con D. Lgs. 30 Aprile 1992, n. 285, ma solo se tale centro abitato abbia una popolazione superiore a 10.000 abitanti e  solo se tali tratti stradali non sono stati dismessi al Comune.
Le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche, siano esse desumibili dai cippi presenti nel tracciato stradale che da rilievi planimetrici o planimetrie ufficiali ) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia,  i  dati  catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.