Mod. 01.01.09
Comunicazione di variazione indirizzo e/o residenza
fuori CENTRO ABITATO*

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
______________________, li__________________

*****
Oggetto: Comunicazione di variazione indirizzo e/o residenza.
    Rif. Pratica n. ___________________________________(campo obbligatorio da compilare).

*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:
proprietario;
intestatario (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura privata);
altro _____________________________________;
titolare e/o legale rappresentante della dittà/società (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura commerciale) qui di seguito indicata:
(Denominazione sociale della ditta o società):	
Con sede in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C O M U N I C A

la variazione dell’indirizzo (e/o residenza) quale concessionario del provvedimento n.________________ del______________________, rilasciato:
da_____________________________________________________________________________________A nome di______________________________________________________________________________
Per l’intervento_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________, che qui si allega per pronta conoscenza.
Pertanto, a far data da _________________________________________ il nuovo indirizzo sarà:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Si allega altresì copia non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

_______________________________

NOTE:
* Eventuali variazioni di residenza o di indirizzo devono essere segnalate entro il termine di 30 giorni;

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.