Mod. 01.01.4

Istanza per accesso a distributore carburante/con pubblicità/parere per modifica consistenza
Fuori CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
_______________________, li________________
*****

Oggetto: domanda di rilascio provvedimento amministrativo per accesso a distributore carburante/con contestuale posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari/parere per modifica consistenza.
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale___________________________, tel._____________________Fax____________________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:

proprietario; 
intestatario (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento di natura privata);
altro _____________________________________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:
titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della dittà/società (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento per fini di natura commerciale) qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della ditta o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

del terreno/fabbricato sito nel Comune di _____________________________, catastalmente identificato al foglio n. ______, mappale/i n. ______________, ubicato al lato __________della S.P. n._________denominata________________________________________________________________,alla progressiva km. _______________________________________,

C H I E D E

 il rilascio del provvedimento per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 accesso per distributori e serbatoi carburanti; 
 parere per modifica consistenza distributori carburante;
Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di ________________________________;
-	al Km. _________________________________nel Comune di _____________________________;
oppure
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
nel Comune di_______________________________________________; 

Con la presente, il sottoscritto CHIEDE ALTRESÌ:

 il rilascio dell’autorizzazione per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 installazione cartello pubblicitario; 
-	 installazione insegna di esercizio; 
-	 installazione preinsegna; 
-	 installazione locandina;
-	 installazione striscione;
-	 installazione stendardo; 
-	    segnale orizzontale reclamistico;
-	 altri mezzi pubblicitari (ai sensi dell’art. 47, comma 8,  del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S.  del 16/12/’92 n.495):____________________________________________________________;  

Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche:

Dimensioni: 
(L. x H. x P.) ___________________________________________________________________________;
Messaggio:_____________________________________________________________________________;
Colori usati: ____________________________________________________________________________;
Altro: _________________________________________________________________________________.

Lo stesso sarà collocato:
Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di _______________________________;
-	SP ex SS. n. ___________________________________ di _______________________________;
-	S.R. ex SS. n. __________________________________ di _______________________________;
-	al Km. _________________________________nel Comune di ____________________________;
Su proprietà:
DEMANIO PROVINCIALE/REGIONALE di competenza provinciale;
PRIVATA.
Con durata:
TEMPORANEA, con periodo di esposizione previsto dal_________________________________al____________________________________;

PERMANENTE.

A messaggio:
VARIABILE;
FISSO;

Di tipo:

      Monofacciale;

      Bifacciale.

      Illuminato;

      Non Illuminato.

La collocazione dell’impianto:

è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio).

non è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia;

La presente richiesta è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:

-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	relativamente al posizionamento dell’impianto e/o mezzo pubblicitario dichiara, sotto la propria responsabilità, che il manufatto, oggetto del provvedimento di cui si richiede il rilascio, è stato calcolato e realizzato ed stato posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega:

-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	Per gli accessi distributori carburanti
-	n. 2 copie dei disegni tecnici, con descrizione particolareggiata delle opere che si intendono eseguire, firmati da un professionista iscritto all’albo/ordine professionale di riferimento o tecnico comunale abilitato: 
-	n. 2 copie planimetria in scala 1:10.000 scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, Sezione “Ufficio Concessioni e Autorizzazioni”, disponibile in formato Pdf e Dwg, evidenziando la zona del punto di intervento; oppure n. 2 copie planimetria di inquadramento territoriale in formato A4 in scala compresa tra 1:5.000 e 1:10.000 con indicazione del punto di intervento; 
-	n. 2 copie planimetria catastale con indicazione del lotto e in modo schematico delle opere in progetto; 
-	n. 2 copie planimetria in scala adeguata da 1:50 a 1:200 con la rappresentazione debitamente quotata dello stato di fatto e delle opere in progetto individuando in colore rosso le opere da eseguire e in giallo le opere da demolire con le relative progressive chilometriche; SOLO PER GLI ACCESSI: specificare sempre l'uso cui l'accesso è destinato (civile, agricolo, industriale, commerciale, ecc.); 
-	n. 2 copie sezione trasversale della strada in scala non superiore a 1:100 in corrispondenza delle opere; 
-	documentazione fotografica (eventuale);
    Per gli impianti e mezzi pubblicitari: 
- schema della consistenza dell’impianto prima e dopo la modifica;
Allega altresì:
    Per gli impianti e mezzi pubblicitari:
- n. 2 copie planimetria in scala 1:10.000 scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, Sezione “Ufficio Concessioni e Autorizzazioni”, disponibile in formato Pdf e Dwg, evidenziando la zona del punto di intervento; oppure n. 2 copie planimetria di inquadramento territoriale in formato A4 in scala compresa tra 1:5.000 e 1:10.000 con individuazione precisa della posizione  del mezzo pubblicitario; 
- n. 3 bozzetti a colori, in duplice copia, di ogni messaggio pubblicitario da esporre.
- il periodo, l'itinerario, il numero di viaggi che s'intendono effettuare ed i luoghi di sosta (dati da allegare solo per le attività pubblicitarie non luminose o foniche effettuate con veicoli a ciò adibiti – rif. Art. 57 e 59 del Reg. di esec.e di attuaz.  del nuovo C.d.S., n.° 495/1992).
- n. 1 copia del nulla osta dell'Ente di appartenenza di altra strada, qualora il mezzo sia visibile da tale strada (art. 23, comma 5, del D.Lgs n.285/92) (da allegare solo per i mezzi pubblicitari).
-	attestazione del versamento di € 77,00 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)

  eventuale nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’intervento per l’accesso e/o l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

  pareri preventivi (ove necessario) rilasciati precedentemente da altri servizi della Provincia di Olbia-Tempio o da altri enti.

  pareri favorevole rilasciato dall’ente/i __________________________preposto/i alla tutela delle aree e degli edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio) - (da allegare solo nel caso in cui la collocazione del mezzo pubblicitario è effettuata in prossimità degli stessi).

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite tecnico incaricato:
Il tecnico incaricato è il Sig.____________________________________________iscritto all’Albo/Ordine de_______________________, della Provincia di___________________________al n._______, domiciliato a______________________________in Via__________________________________________n.________, Tel._____________________Fax_______________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

___________________________________

NOTE:
*La domanda per la concessione o l’autorizzazione, completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia, si presenta in Provincia, in un'unica copia, se si debbono realizzare opere o effettuare attività su strade o aree pertinenti alle strade di proprietà o in gestione alla Provincia che ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato;
La domanda per il rilascio del provvedimento (corredata di tutte le copie degli allegati tecnici e amministrativi richiesti) si presenta in Provincia solo se si debbono installare cartelli, insegne di esercizio o altri mezzi pubblicitari su fasce di pertinenza stradale ed altre aree di proprietà o in gestione alla Provincia che ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato. Se l’insegna di servizio, il cartello o il mezzo pubblicitario ricade sempre su aree o fasce di pertinenza stradale di proprietà o in gestione alla Provincia, ma all’interno della delimitazione del centro abitato  la domanda completa di atti amministrativi e corredata da allegati tecnici si presenta al Comune che provvederà a richiedere il relativo nulla-osta al Settore Servizi Tecnici – Servizio Viabilità – Ufficio Concessioni e Autorizzazioni della  Provincia di Olbia-Tempio inviando una copia della domanda ricevuta completa di atti amministrativi e allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia. 
Una copia della domanda sia che si presenti alla Provincia sia che si presenti al Comune deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62).
NOTE GENERICHE: Le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia,  i  dati  catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.