Mod. 01.01.3
Istanza per accesso/recinzione/ponteggio/occupazione di natura temporanea o da cantiere 
Fuori CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Alla Provincia di Olbia-Tempio
Settore Servizi Tecnici
Servizio Viabilità
Ufficio Concessioni e Autorizzazioni
Via A. Nanni 17/19
07026 - OLBIA
_______________________, li________________
*****

Oggetto: domanda di provvedimento amministrativo per accesso/recinzione/ponteggio/occupazione di natura temporaneo da cantiere.
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale___________________________, tel._____________________Fax____________________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:

proprietario; 
intestatario (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento di natura privata);
altro _____________________________________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:
titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della dittà/società (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento per fini di natura commerciale) qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della ditta o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

del terreno/fabbricato sito nel Comune di _____________________________, catastalmente identificato al foglio n. ______, mappale/i n. ______________, ubicato al lato __________della S.P. n._________denominata________________________________________________________________,alla progressiva km. _______________________________________,

C H I E D E

 il rilascio del provvedimento per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 accesso temporaneo da cantiere; 
-	 recinzione temporanea da cantiere; 
-	 ponteggio temporaneo da cantiere; 
-	 altro tipo di occupazione provvisoria (specificare): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di ________________________________;
-	al Km. _________________________________nel Comune di _____________________________;
oppure
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
nel Comune di_______________________________________________; 

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega:

-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	n. 2 copie dei disegni tecnici, con descrizione particolareggiata delle opere che si intendono eseguire, firmati da un professionista iscritto all’albo/ordine professionale di riferimento o tecnico comunale abilitato: 
-	n. 2 copie planimetria in scala 1:10.000 scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, Sezione “Ufficio Concessioni e Autorizzazioni”, disponibile in formato Pdf e Dwg, evidenziando la zona del punto di intervento; oppure n. 3 copie planimetria di inquadramento territoriale in formato A4 in scala compresa tra 1:5.000 e 1:10.000 con indicazione del punto di intervento; 
-	n. 2 copie planimetria catastale con indicazione del lotto e in modo schematico delle opere in progetto; 
-	n. 2 copie planimetria in scala adeguata da 1:50 a 1:200 con la rappresentazione debitamente quotata dello stato di fatto e delle opere in progetto individuando in colore rosso le opere da eseguire e in giallo le opere da demolire con le relative progressive chilometriche; SOLO PER GLI ACCESSI: specificare sempre l'uso cui l'accesso è destinato (civile, agricolo, industriale, commerciale, ecc.); 
-	n. 2 copie sezione trasversale della strada in scala non superiore a 1:100 in corrispondenza delle opere; 
-	documentazione fotografica (eventuale);
-	attestazione del versamento di € 77,00 per spese di sopralluogo e istruttoria effettuato sul C.C.B. in essere presso il Banco di Sardegna, Agenzia di Olbia – Via De Filippi, IBAN: IT 05 G01015 84980 000000012530, ovvero, indifferentemente, sul C.C.P. n. 000049834518, IBAN IT 58 E 07601 17200 000049834518, intestati entrambi a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)
  eventuale nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’intervento con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

  pareri preventivi (ove siano occorrenti) rilasciati precedentemente da altri servizi della Provincia di Olbia-Tempio o da altri enti.

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite tecnico incaricato:
Il tecnico incaricato è il Sig.____________________________________________iscritto all’Albo/Ordine de_______________________, della Provincia di___________________________al n._______, domiciliato a______________________________in Via__________________________________________n.________, Tel._____________________Fax_______________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

___________________________________

NOTE:
* La domanda per la concessione o l’autorizzazione, completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia, si presenta solo:
IN PROVINCIA, in un'unica copia, se si debbono realizzare opere o effettuare attività su strade o aree pertinenti alle strade di proprietà o in gestione alla Provincia che ricadono al di fuori della delimitazione del centro abitato; 
Le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia, i dati catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento.

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

***Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.