Mod. 01.02.09-CA
Comunicazione di variazione indirizzo e/o residenza
In CENTRO ABITATO*

Al Comune di____________________
_______________________________
________________________________
Via_________________________________________
____________-__________________
_______________________, li_________________

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Oggetto: Comunicazione di variazione indirizzo e/o residenza, in CENTRO ABITATO.
    Rif. Pratica n. ___________________________________(campo obbligatorio da compilare).

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Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale__________________, tel.______________Fax_______________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:

proprietario;
intestatario (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura privata);
altro _____________________________________;
titolare e/o legale rappresentante della dittà/società (se trattasi di richiesta di rinnovo di natura commerciale) qui di seguito indicata:
(Denominazione sociale della ditta o società):	
Con sede in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C O M U N I C A

la variazione dell’indirizzo (e/o residenza) quale concessionario del provvedimento n.________________ del______________________, rilasciato:
da_____________________________________________________________________________________A nome di______________________________________________________________________________
Per l’intervento_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________, che qui si allega per pronta conoscenza.
Pertanto, a far data da _________________________________________ il nuovo indirizzo sarà:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali ”.

Si allega:
-	copia, non autenticata, di un proprio documento d’identità, in corso di validità;
-	busta per il ritorno ( a mezzo corriere in porto assegnato o affrancata per invio postale) del nuovo provvedimento rilasciato
N.B.:
Quanto sopra riportato costituisce solo una indicazione, non esaustiva, della documentazione solitamente necessaria a corredo dell’istanza, e tiene conto, in particolare, della documentazione che la Provincia di Olbia-Tempio richiede per similari istanze su tratti di strade ove la competenza al rilascio dell’autorizzazione è della Provincia medesima. I Comuni interessati possono richiedere, ovviamente, documentazione diversa e/o integrativa.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

_______________________________

NOTE:
* Eventuali variazioni di residenza o di indirizzo devono essere segnalate entro il termine di 30 giorni;

** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.